A revista veja de 13/11/2013 traz como matéria de capa: "Maconha USA: repórteres de Veja foram aos Estados Unidos e ao Uruguai saber o que muda na vida das pessoas quando a produção, a venda e o uso da droga são legalizados - e viram um negócio lucrativo".
A repórter Tatiana Gianini escreve que a justificativa para a legalização da produção, comercialização e uso da maconha é o fim dos crimes associados ao narcotráfico. Porém, a maconha representa apenas 30% da receita dos cartéis mexicanos (cocaína 50% e metanfetamina e heroína 20%). Em 2012 os eleitores de Colorado e Washington aprovaram o referendo para legalização do uso recreativo. Em 2014 os maiores de 21 anos poderão comprar balas, cigarros, barrinhas, biscoitos e refrigerantes de maconha.
A Califórnia liberou o uso terapêutico de maconha na década de 90 e foi imitada por 21 estados. Colorado e Washington foram pioneiros na legalização de uso recreativo.
A repórter lembra que a maconha possui 2 componentes ;
1- TERAHIDROCANABIDIOL (THC): causa "barato" e alterações sensoriais.
2- CANABIDIOL (CBD): reduz náusea, dor crônica etc.
"O que os clientes das lojas especializadas procuram são os produtos com maiores teores de THC, em torno de 15% (as traficadas no Brasil, EUA e México têm Entre 4 e 6%). Estima-se que apenas 20% das vendas aconteçam realmente para tratamento. O laboratório X-Tracted, de Seattle, produz pílulas e melaço de maconha com teores de THC de até 95%. "Existem relatos de que podem causar confusão mental, náuseas, ansiedade, paranoia e alucinações".
domingo, 10 de novembro de 2013
domingo, 7 de julho de 2013
DSM V - Transtorno do uso do Tabaco
Transtorno de Uso do Tabaco
Critérios Diagnósticos
A. Padrão de uso problemático do tabaco levando a prejuizo clinicamente significativo ou
desconforto, definidos por pelo menos dois dos seguintes, em periodo de 12 meses:
1. O Tabaco é usado geralmente em quantidades maiores ou por periodos mais longos
que os pretendidos
2. Há um desejo persistente ou esforços mal sucedidos de reduzir ou controlar o uso do
tabaco.
3. Muito tempo gasto em atividades necessárias para obter ou usar o tabaco.
4. Craving, ou um forte desejo ou urgência de usar tabaco.
5. Uso recorrente de tabaco resultando em falha no cumprimento de importantes
obrigações no trabalho, escola ou casa.
6. Uso continuado do tabaco apesar de ter problemas persistentes ou recorrentes sociais
ou interpessoais causados ou exacerbados pelos efeitos do tabaco ( por exemplo,
discussões com outros devido ao uso do tabaco)
7. Atividades importantes, sociais, ocupacionais ou recreativas abandonadas devido ao
uso do tabaco.
8. Uso recorrente do tabaco em situações em que é fisicamente perigoso ( por exemplo
fumar na cama).
9. Uso do tabaco é continuado apesar de saber ter um problema persistente ou
recorrente, fisico ou psicológico que provavelmente foi causado ou exacerbado pelo
tabaco.
10.Tolerância, definida por um dos seguintes:
a. necessidade de acentuado aumento nas quantidades de tabaco para atingir o efeito
desejado.
b. um efeito acentuadamente diminuido com o uso continuado da mesma quantidade de
tabaco.
11. Abstinência, manifestada por um dos seguintes:
a. a sindrome de abstinência caracteristica do tabaco
b. o tabaco( ou substâncias relacionadas, tais como nicotina) consumido para aliviar ou
evitar sintomas de abstinência.
Especificadores:
em remissão precoce:depois de preencher critérios para o transtorno acima, não
preencheu nenhum critério por pelo menos 3 meses mas por menos tempo do que 12
meses, com exceção do craving, que pode estar presente.
em remissão mantida: depois de preencher citérios para o transtorno acima, já não
preenche nenhum, com exceção da possibilidade de craving por 12 meses ou mais.
Especificar se:
em terapia de manutenção: individuo em medicação de manutenção por longo tempo,
como reposição de nicotina, e não preenche critérios para o transtorno de uso do
tabaco( com exceção de tolerância ou abstinência da reposição de nicotina).Também
válido para individuos mantidos com bupropiona ou vareniclina.
em ambiente controlado: para individuos mantidos em ambientes onde o tabaco é restrito.
Caracteristicas Diagnósticas:
Transtorno de uso do tabaco é comum entre individuos que usam cigarros ou tabaco sem
fumaça diariamente e é incomum entre individuos que não usam tabaco diariamente ou
que usam medicações nicotinicas. A tolerância ao tabaco é exemplificada pelo
desaparecimento da náusea e tontura após uso repetido e por efeito mais intenso do
primeiro uso do tabaco do dia. A cessação do uso de tabaco produz uma sindrome de
abstinência bem definida. Muitas pessoas com transtorno do uso de tabaco usam tabaco
para aliviar ou evitar sintomas de abstinência.
Muitas pessoas com doenças causadas pelo tabaco continuam a usa-lo. A grande maioria
relata craving quando não fuma por muitas horas.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais: Pessoas com traços externalizadores de personalidade são mais
susceptiveis a iniciação do tabaco. Crianças com transtornos de deficit de atenção e
hiperatividade ou transtornos de conduta e adultos com transtornos depressivos,
bipolares, de ansiedade, personalidade, psicóticos ou de outras substâncias, tem maior
risco de começar ou continuar a usar tabaco ou desenvolver transtorno de uso de tabaco.
Ambientais: Pessoas de baixa renda e baixo nivel educacional são mais susceptiveis.
Genéticos e Fisiológicos: Fatores genéticos contribuem para a iniciação do uso de
tabaco,a continuidade, desenvolvimento do transtorno de uso do tabaco, com um grau de
herdabilidade equivalente aos transtornos do uso de outras substâncias( cerca de 50%).
Parte deste risco é especifico para tabaco, e parte é comum a vulnerabilidade de
desenvolver qualquer transtorno de uso de substância.
terça-feira, 2 de julho de 2013
Tratamento do Tabagismo - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Esta atualização representa um forte compromisso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia com a cessação do tabagismo, pois fornece aos profissionais de saúde um instrumento abrangente sobre os principais aspectos ligados à dependência do tabaco.
A dependência do tabaco é cada vez mais reconhecida como uma condição crônica que pode necessitar de repetidas intervenções. Além disso, evidências recentes embasam o papel fundamental do aconselhamento tanto em intervenção isolada ou em grupo quanto associada ao tratamento farmacológico.
Foi empregado o método de seleção baseado em evidências para a busca de referências na literatura especializada, seguido de revisão crítica por pares que, ao final, apresentaram suas recomendações.
A decisão de adotar quaisquer destas orientações deve ser tomada pelo profissional, levando em consideração os recursos disponíveis em seu local de atuação e as circunstâncias específicas apresentadas pelo paciente. Embora este documento apresente as principais recomendações para cada situação, devido à limitação do espaço para publicação são fornecidas referências adicionais que permitirão aos interessados aprofundar seu conhecimento científico no assunto.
Estas diretrizes constituem uma ferramenta atualizada e abrangente para auxiliar o profissional de saúde na abordagem do tabagista, seja nas unidades públicas de saúde ou na clínica privada.
Deve-se enfatizar o papel do estado e das políticas públicas no reconhecimento do tabagismo como um problema de saúde pública para que o tratamento seja disponibilizado a todos os fumantes, tanto no Sistema Único de Saúde quanto no Sistema de Saúde Suplementar.
Orientação para interpretar o nível de evidência
As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D, onde couber. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à nível de evidência científica do trabalho, foi fundamentada com base nos Centros de Medicina Baseada em Evidências, particularmente o Centro Cochrane—Cochrane Review,(1) em estudos de meta-análise, em ensaios clínicos randomizados publicados em revistas nacionais e internacionais e na recente revisão do Surgeon General, publicada em maio de 2008.(2)
Todos os graus de recomendação, incluindo o "D", baseiam-se em evidências científicas. As diferenças entre as forças de evidência A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.
A correspondência entre o grau de recomendação e o nível de evidência científica está resumida a seguir:
a) estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
b) estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
c) relatos de caso e estudos não controlados
d) opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais
A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações; estimular a busca da evidência científica de maior força; e introduzir uma forma didática e simples de auxiliar na avaliação crítica do leitor, que é quem arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.
Abordagem diagnóstica
Avaliação clínica
O fumante deve ser submetido a avaliação clínica no momento da admissão no programa de cessação do tabagismo. O objetivo é identificar alterações funcionais pulmonares, existência de doenças relacionadas ao tabagismo (DRT), possíveis contra-indicações e interações medicamentosas durante o tratamento farmacológico da dependência. É neste momento que também é avaliado o perfil do fumante, seu grau de dependência à nicotina e sua motivação para deixar de fumar.
A avaliação deve incluir história clínica minuciosa, exame físico completo e alguns exames complementares, dependendo da disponibilidade dos recursos diagnósticos locais.
A realização da radiografia de tórax é fundamental durante o tratamento. A boa relação médico-paciente, a sensibilidade e a capacidade de observação do profissional apontarão a hora mais adequada. Algumas pessoas têm receio do que pode ser encontrado, por vezes se afastando do atendimento para não enfrentar a situação.
| História tabagística |
| Idade de início, número de cigarros fumados por dia, tentativas de cessação, tratamentos anteriores com ou sem sucesso, recaídas e prováveis causas, sintomas de abstinência, exposição passiva ao fumo, formas de convivência com outros fumantes (casa/trabalho) e fatores associados (café após as refeições, telefonar, consumo de bebida alcoólica, ansiedade e outros). |
| • Grau de dependência |
| Teste de Fagerström para dependência à nicotina. |
| • Grau de motivação |
| Estágio motivacional (Modelo transteórico comportamental de Prochaska e DiClemente). Atividade física habitual e oscilações do peso corporal. |
| • Sintomas |
| Tosse, expectoração, chiado, dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, tontura e desmaios. |
| • Investigação de co-morbidades |
| Doenças prévias ou atuais que possam interferir no curso ou no manejo do tratamento: lesões orais, úlcera péptica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias, transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade, pânico, anorexia nervosa, bulimia, etc.), uso de álcool e/ou outras drogas, pneumopatias, epilepsia, AVE, dermatopatias, câncer, nefropatias, hepatopatias, história de convulsão, entre outras. |
| • Medicamentos em uso |
| Levantamento dos medicamentos que possam interferir no manejo do tratamento, como antidepressivos, inibidores da MAO, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral e insulina, entre outros. |
| • Alergias |
| De qualquer etiologia, como cutâneas, respiratórias e medicamentosas. |
| • Situações que demandam cautela |
| Principalmente as relacionadas ao uso de apoio medicamentoso, por exemplo, gravidez, amamentação, IAM ou AVE recente, arritmias graves, uso de psicotrópicos e outras situações. Recomenda-se cautela também com os adolescentes e idosos. |
| • Antecedentes familiares |
| Avaliar problemas de saúde familiares, principalmente se relacionados ao tabagismo, em especial a existência de outros fumantes que convivam com o paciente. |
| • Exame físico |
| Sempre completo, buscando sinais que possam indicar existência de doenças atuais ou limitações ao tratamento medicamentoso a ser proposto. |
| • Exames complementares |
| Rotina básica: radiografia de tórax, espirometria pré e pós broncodilatador, eletrocardiograma, hemograma completo, bioquímica sérica e urinária. Medidas do COex e da cotinina (urinária, sérica ou salivar) são úteis na avaliação e no seguimento do fumante e devem ser utilizadas, quando disponíveis. |
A demanda inclui desde pessoas "saudáveis", que procuram apoio apenas para deixar de fumar, até pessoas que já apresentam sinais e sintomas de DRT ou de outras co-morbidades, incluindo algumas gravemente enfermas, buscando reconquistar a saúde e/ou qualidade de vida.
A avaliação clínica inicial é semelhante em todos os grupos. A forma de abordagem é que deve ser diferenciada e será discutida adiante, neste documento.
Os exames complementares podem ser úteis para auxiliar na motivação do paciente para a cessação do tabagismo. Quando os resultados são normais, tranqüilizar e indicar que esta é a melhor hora para deixar de fumar, pois ainda não apresenta as DRT. Se alterados, podem servir de alerta: é melhor parar, impedindo novos danos, e tentar reconquistar a saúde. Evidências sobre o impacto de medidas como esta e outras na condução dos casos serão discutidas também em outros capítulos
Avaliação do grau de dependência
Um dos primeiros instrumentos desenvolvidos para avaliar a dependência à nicotina foi o Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ, Questionário de Tolerância de Fagerström), constituído de oito questões.(3) Um estudo posterior sugeriu um índice denominado heaviness of smoking index (HSI), resultante da combinação das medidas relacionadas ao tempo para consumir o primeiro cigarro do dia e o consumo médio diário de cigarros.(4)
O índice HSI foi considerado na revisão do FTQ, levando à versão de seis perguntas conhecida como o Fagerström test for nicotine dependence (FTND, teste de Fagerström para a dependência à nicotina),(5) que é amplamente utilizada na avaliação da dependência à nicotina (Quadro 2). Uma soma acima de seis pontos indica que, provavelmente, o paciente terá desconforto significativo (síndrome de abstinência) ao deixar de fumar.(6)
Outros critérios aplicáveis ao diagnóstico da dependência à nicotina são os do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais), em suas 3ª e 4ª edições (DSM-III e DSM-IV, respectivamente).(7,8) Com a exceção dos sintomas de abstinência específicos da nicotina descritos no DSM-IV, os critérios de dependência são aplicáveis a uma ampla gama de substâncias psicoativas.
A vantagem do FTQ é que ele foi desenvolvido especificamente para avaliar a dependência física à nicotina. As correlações entre o FTQ/FTND e o diagnóstico de dependência à nicotina pelo DSM-IV são baixas a moderadas, sugerindo, então, que esses instrumentos capturam dimensões diferentes da adição à nicotina. Os critérios do DSM-IV são apresentados no Quadro 3.
Os itens que correspondem ao uso, em geral, de substâncias psicoativas compreendem os critérios do DSM-IV para dependência à nicotina, os quais incluem tolerância e seis outros critérios. Assim, o próprio indivíduo percebe que o comportamento de uso da nicotina já se tornou um problema que afeta, de algum modo, a sua vida. Já no FTND os itens são mais objetivos.
Deve-se ter em mente a complexidade da dependência à nicotina, e ainda que estão sendo desenvolvidos instrumentos que consigam captar as suas várias dimensões. No momento ainda não existem medidas de dependência à nicotina que
| 1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? |
| (3) nos primeiros 5 minutos |
| (2) de 6 a 30 minutos |
| (1) de 31 a 60 minutos |
| (0) mais de 60 minutos |
| 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos? |
| (1) sim |
| (0) não |
| 3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? |
| (1) o 1° da manhã |
| (0) os outros |
| 4. Quantos cigarros você fuma por dia? |
| (0) menos de 10 |
| (1) 11-20 |
| (2) 21-30 |
| (3) mais de 31 |
| 5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? |
| (1) sim |
| (0) não |
| 6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo? |
| (1) sim |
| (0) não |
Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = média; 6-7 = elevada; 8-10 = muito elevada
|
incorporem os parâmetros dos processos neuropatológicos subjacentes e que determinem a sua severidade.
Outros meios para avaliar a dependência à nicotina são os testes para medir o seu principal metabólito—a cotinina—e o monóxido de carbono no ar expirado (COex). Esses testes são muito úteis, quando disponíveis, para monitorar os progressos alcançados pelo fumante em avaliações seriadas. Na determinação da cotinina salivar, sérica e urinária, o ponto de corte para fumantes ativos é considerado a partir de valores acima de 10, 15 e 100 ng/ml, respectivamente.(9-11) Em geral, os níveis de cotinina se correlacionam bem com a intensidade de dependência medida pelo FTND.(9,10)
A mensuração do COex é um indicador de fácil emprego, baixo custo, não invasivo e que permite a obtenção de resultado imediato, com o valor de corte do COex acima de 6 ppm apresentando boa especificidade para aferir o hábito tabágico.
TABAGISMO - NICOTINA
Ronaldo Laranjeira, Maria Tereza Cruz Lourenço, Helena B. Sarnaia
INTRODUÇÃO:
Atualmente estima-se que 50% da população americana nunca fumou enquanto 25% são fumantes a 25%
são ex-fumantes. 0 custo social do fumo é altíssimo; 3 milhões de pessoas morrem por ano no mundo devido
ao cigarro. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), se a tendência atual permanecer a
mesma, no ano 2020 morrerão no mundo dez milhões de pessoas por ano. 0 fumo corresponde a 20% das
mortes nos EUA a representa hoje a primeira causa de mortalidade que poderia ser prevenida,
correspondendo a 450 mil mortes por ano. A dieta é a segunda causa com 14% das mortes e o abuso de
álcool a terceira com 5%. No Brasil temos muito poucos danos registrando o custo social dessa
dependência, mas aproximadamente 35% dos homens são fumantes.
0 papel do clínico em relação ao tabagismo é por demais importante. A Associação Médica Americana está
no momento treinando cerca de cem mil médicos para identificar a aconselhar os pacientes com problemas
relacionados ao álcool e ao fumo. No Reino Unido, onde os clínicos gerais têm um contrato formal com o
governo sobre as suas funções, faz pane desse contrato perguntar e orientar sobre álcool a fumo todos
mostraram a eficácia de intervenções breves com fumantes feitas pelo clínico. Assim fica claro que o fumo
não é um problema só da esfera do especialista, mas é um problema de saúde pública a que todos os
clínicos deveriam estar atentos e com formação a informação para orientar seus pacientes de uma forma
simples a objetiva no seu dia-a-dia.
Apesar da importância do fumo na clínica, existe uma grande relutância dos médicos em aconselharem seus
pacientes a pararem de fumar. Existem evidências de que basta de três a cinco minutos de
aconselhamentodireto sobre o fumo para que 8% dos pacientes parem de fumar. Muito embora esse
número aparentemente seja pequeno, quando traduzido para as milhões de consultas feitas a cada ano,
podemos ter idéia do real impacto em termos de saúde pública. Alguns conceitos descritos a seguir são
importantes para que o clínico possa sentir-se confortável em aconselhar os pacientes a pararem de fumar.
Dependência DA NICOTINA
Dependência é um comportamento de má adaptação à determinada substância, levando a problemas
clínicos importantes, associado à dificuldade de controle do uso, apresentação de sintomas de abstinência
com a falta ou a diminuição da droga a tolerância aos seus efeitos. Nas classificações atuais fica claro que a
droga não tem que governar a vida de uma pessoa para ela ser chamada de dependente, como também que
dependência representa um continuum em intensidade, ou seja, um indivíduo pode ser mais ou menos
dependente e não apenas ser ou não dependente.
A nicotina não produz manifestações psíquicas com o seu uso. Por exemplo, não se fica agressivo ou
eufórico com a nicotina, mas o padrão de consumo dos fumantes é típico de uma droga que produz
dependência.
A nicotina é rapidamente absorvida pelos pulmões e mucosa oral, passa para a corrente sanguínea e está
à disposição no cérebro em 7-9 segundos. Sua meia-vida é de duas horas. 0 padrão de consumo da
nicotina é um modelo de dependência de uma droga onde o consumo do cigarro para aliviar
os sintomas de abstinência que ocorrem ao longo do dia é muito claro. 0 fumante acorda pela manhã,
quando apresenta sintomas de abstinência (dificuldade de concentração, ansiedade e vontade de fumar)
começa a fumar na primeira hora do dia. Cerca de 80% dos fumantes fumam nesse período. Durante o dia
acabam fumando um cigarro a cada hora. É por isso que 90% dos fumantes consomem pelo menos 14
cigarros por dia.
Principais sintomas de dependência da nicotina:
Tolerância - A necessidade de quantidades cada vez maiores de uma droga para se obter os mesmos
efeitos anteriores. - A maioria dos fumantes começa com alguns cigarros por dia e faz uma escalada até
chegar a 20 cigarros por dia.
Abstinência - Presença de sintomas de abstinência característicos da falta de nicotina. - 0 padrão típico de
um fumante é acender o primeiro cigarro na primeira hora após o despertar. Isso se deve ao fato de os níveis
de nicotina plasmático estarem próximos a zero e o fumante sente alguns sintomas de abstinência como:
menor concentração e atenção, ansiedade, vontade de fumar. Após o primeiro cigarro do dia, ele continuará
fumando cerca de um cigarro por hora para manter o nível plasmático de nicotina.
A droga é usada em quantidades maiores ou por um tempo maior do que o desejado. -
A maioria dos fumantes (80%) deseja parar de fumar, mas tem dificuldades em parar.
O uso da droga se mantém, independente do conhecimento do dano físico ou psicológico advindo dele. -
A maioria dos fumantes já teve ou tem algum problema físico relacionado ao cigarro e apesar disso continua
a fumar.
ABSTINÊNCIA DA NICOTINA
Muitos fumantes tentam parar de fumar sozinhos, porém a maioria não consegue por apresentar sintomas de
abstinência e não saber reconhecê-los como tal. Na realidade não são todos os fumantes que apresentam
sintomas de abstinência; 70% apresentam algum desconforto relacionado com abstinência após a
interrupção do cigarro. Os sintomas normalmente aparecem horas após a parada do fumar e podem durar
até um mês (até oito semanas), sendo o pico de sua duração as duas primeiras semanas. 0 paciente
apresenta ansiedade, fica inquieto, irritado, mais agressivo, deprimido, refere
diminuição da concentração e atenção e aumento do apetite. Pode-se observar alterações do EEG,
diminuição dos batimentos cardíacos e PA, vasodilatação periférica, alterações do sono, aumento do peso e
diminuição da performance em provas de vigilância e memória. 0 sintoma mais típico é o "craving", ou seja,
uma vontade de fumar intensa e inexplicável.
COMO MOTIVAR ALGUÉM PARA O TRATAMENTO
Por muito tempo entendeu-se motivação como um traço imutável, ou seja, ou alguém está motivado para
mudar seu comportamento e aí o clínico pode ajudar, ou não está motivado, portanto nada pode ser feito.
Atualmente entende-se motivação como um processo psicológico que pode ser acelerado ou não pela
intervenção do clínico. 0 primeiro estágio seria chamado de pré-contemplação, onde o usuário de uma
droga não planeja mudar seu comportamento num futuro próximo. Isso talvez por acreditar que os benefícios
do uso compensam um possível e eventual custo, porque os aspectos negativos do uso da droga são
subestímados por falta de informação, de insight ou negação pura e simples. 0 estágio seguinte é o da
contemplação, que é o período em que o custo-benefício do uso da substância pode ser avaliado de uma
forma um pouco mais realista, e a possibilidade de considerar algumas mudanças de comportamento estaria
mais presente. Este estágio pode demorar minutos ou mesmo anos. 0 estágio seguinte é o da ação, onde
mudanças concretas podem ser feitas. Estas mudanças podem ser das mais variadas: o paciente pode tentar
diminuir o consumo por si mesmo, pode conversar com alguém importante sobre seu problema ou pode
procurar um médico para parar de fumar. 0 próximo estágio é o da manutenção, onde mudanças
significativas no estilo de vida deveriam ser feitas para consolidar a nova forma de comportamento sem a
substância.
Após passar por esses estágios, é possível e bastante provável ocorrer uma recaída. Após esta, o ciclo se
inicia outra vez, porém não necessariamente da fase da pré-contemplação, pois ele não é linear. Sabe-se
que para uma pessoa parar de fumar de uma forma definitiva normalmente estão envolvidas a quatro
tentativas anteriores. É fundamental que o médico ajude seu paciente a trocar a desistência pela
persistência!
Lembre-se dos quatro "A" do fumo: argüir, aconselhar, assistir e acompanhar:
Argüir refere-se a perguntar sempre para o seu paciente sobre o fumo e tentar alocá-lo em alguma das fases
citadas. Quando seu paciente está na fase de pré-contemplação (35% dos pacientes estarão nesta fase em
qualquer tempo), seu papel é fornecer-lhe informações sobre as vantagens de parar de fumar. Se o paciente
está na fase de contemplação (34% a 47% sempre estarão nesta fase) seu papel é aconselhar.
Aconselhar quer dizer explicar os malefícios, deixando bem claro os benefícios de parar de fumar, como por
exemplo:
1. Pessoas que param de fumar aos 50 anos diminuem pela metade a chance de morrer nos próximos 15
anos, comparadas aos que não param de fumar;
2. Apenas um ano após a parada, o risco de problemas cardíacos diminui pela metade;
3. Grávidas que param de fumar no primeiro trimestre evitam que o feto tenha baixo peso. Nessa fase
também é importante discutir com o paciente sobre barreiras pára a parada e mitos que se conta, por
exemplo: não vou me concentrar no trabalho, vou engordar muito etc.
Quando o paciente encontra-se na fase da ação (15% estão nesta fase) o papel do médico é assisti-lo.
Assistir refere-se a ajudá-lo a decidir o dia "D" da parada e discutir com ele sobre os sintomas de
abstinência e a correta utilização da reposição de nicotina. Aqui também é importante explicar que a tosse e
o catarro matinais podem piorar no início do tratamento, pois com a ausência da fumaça os batimentos
ciliares da árvore brônquica retornarão, o que movimenta a secreção.
Alguns conselhos úteis para o paciente:
1. Informar aos amigos, à família e aos colegas de trabalho da tentativa de parar de fumar, pedindo ajuda e
apoio;
2. Remover cigarros de casa, carro e local de trabalho, bem como cinzeiros e qualquer outro utensílio que
lembre o fumo;
3. Rever tentativas de parar de fumar anteriores e lembrar dos fatores que ajudavam e dos fatores que
atrapalhavam;
4. Antecipar as eventuais dificuldades em parar de fumar e buscar contorná-las;
5. A abstinência total é a melhor forma de efetivamente parar de fumar; o paciente deve programar-se para
evitar mesmo uma simples tragada;
6. Evitar beber álcool, pois facilita a recaída.
Finalmente vem a fase da manutenção em que seu papel é acompanhá-lo. Acompanhar significa
providenciar um seguimento adequado; a primeira consulta após a parada não pode exceder duas semanas;
as consultas subseqüentes ou telefonemas devem ficar combinados para que o status de não fumante fique
cuidado. 0 médico deve estar preparado para conversar abertamente sobre a recaída e orientar o paciente
sobre essa possibilidade. Não pode nem ficar ofuscado com o eventual sucesso inicial nem desanimado pela
possível recaída. A recaída ocorre com muita freqüência, portanto a melhor atitude do clínico deve ser
pragmática. Se o paciente fumou, deve-se conversar em qual situação isso ocorreu e pensar em estratégias
alternativas. Lembrar o paciente de que a recaída, muito embora indesejável, pode ocorrer, mas que de
forma alguma deve-se desviar do objetivo final de abstinência total. Deve-se parabenizá-lo pelo sucesso de
uma forma clara e com entusiasmo.
REPOSIÇÃO DA NICOTINA
0 objetivo da reposição da nicotina é o de diminuir os sintomas de abstinência, aumentando a adesão do
paciente. Vários estudos têm comprovado a eficácia da reposição da nicotina, mostrando que dobram os
índices de sucesso ao longo dos meses. Os estudos mostram também que um aconselhamento
mínimo por parte do médico é necessário para que o efeito da nicotina ocorra. 0 grupo que mais se beneficia
da terapia de reposição é aquele representado pelos fumantes pesados, ou seja, aqueles que vão apresentar
muitos sintomas de abstinência. Aconselhamos o uso de reposição em todos os pacientes:
a) que fumam mais que 15 cigarros por dia;
b) que fumam seu primeiro cigarro até 60 minutos após acordarem;
c) que apresentaram sintomas de abstinência em tentativas de parar anteriores;
d) que fizeram várias tentativas anteriores para parar de fumar;
e) pacientes altamente motivadas para parar de fumar e que não estão grávidas no momento.
Adesivo de nicotina
0 adesivo permite a absorção da nicotina através da pele; aproximadamente 0,9 mg de nicotina são
absorvidos por hora. Deve ser aplicado logo pela manhã em qualquer região do corpo onde não existam
pêlos. Deve-se orientar o paciente a variar os locais de aplicação para evitar pruridos. Os efeitos colaterais
mais comuns do adesivo incluem insônia, pesadelos, prurido e edema no local da aplicação.
Todos eles são transitórios. Ainda não está claro se a insônia é sintoma do adesivo ou da
abstinência de nicotina. A duração média do tratamento é de quatro semanas, não devendo ultrapassar 12.
Recomendamos usar o adesivo de 30 mg, e somente no caso de o paciente experimentar algum sintoma
colateral, como náusea, podemos cortá-lo com a tesoura e usar a metade, ou seja, uma dose menor. 0
adesivo só deve ser iniciado no dia seguinte após o abandono do cigarro, ou seja, se eu vou parar de fumar
hoje, eu começo a usar o adesivo amanhã. Não existe necessidade de se fazer um esquema de retirada do
adesivo, ele pode ser retirado abruptamente. Existem dois produtos vendidos no nosso meio o Nicotinel e o
Nicolam.
Goma de mascar de nicotina
A primeira medicação aprovada pelo FDA (1984) para a reposição de nicotina foi o chiclete de nicotina de 2
mg; a formulação de 4 mg que ajuda os pacientes a atingirem uma concentração plasmática mais alta com
menos esforço foi aprovada em 1992. 0 chiclete de nicotina normalmente libera 50% da sua concentração de
nicotina na boca. Assim, 10 a 12 doses por dia vão nos fornecer mais ou menos 10 mg de nicotina por dia do
chiclete de 2 mg e 20 mg do de 4 mg, ou seja, um terço da quantidade de uma pessoa que fuma 30 cigarros
por dia. A absorção do chiclete é diminuída com bebidas ácidas como café. Os efeitos colaterais mais
comuns com o chiclete são cansaço mandibular, soluços e náusea. Existem poucos trabalhos comparando a
eficácia do adesivo versus chiclete, ainda com resultados inconclusivos. 0 cuidado importante no uso do
chiclete é de que o paciente não necessita mascar, o melhor é que ele masque por alguns minutos e deixe o
chiclete entre a bochecha e a gengiva para facilitar a absorção. No nosso meio existe um produto Nicoqom
com 2 mg de nicotina.
Uma estratégia usada, principalmente com pacientes mais dependentes, é aplicar o adesivo de 24 horas e
fornecer-lhes alguns chicletes para que sejam usados se sentirem algum sintoma de abstinência
desconfortável, principalmente "craving". Teoricamente não existe contra-indicação ao uso de reposição de
nicotina aos fumantes, porém não existem trabalhos suficientes em relação a sua reposição em gestantes.
Cabe ao clínico pesar os riscos e os benefícios.
Eficácia
Muitos estudos demonstram redução dos sintomas de abstinência, como ansiedade, irritabilidade, depressão
e dificuldade de concentração com a reposição de nicotina. A orientação feita pelo clínico, associada à
reposição de nicotina, diminuem os índices de recaída a longo prazo. Com a reposição da nicotina, as
porcentagens de abandono do fumo são o dobro das normalmente encontradas.
Situações que dificultam o parar de fumar
a) Ganho de peso: Um grande número de fumantes que param de fumar ganham peso. No geral este ganho
é menor do que 5 kg, mas algumas pessoas podem chegar a 15 kg. As mulheres tendem a ganhar mais peso
do que os homens e isso pode ser um impedimento importante para buscar uma abstinência total em relação
ao fumo. Ao paciente deve-se enfatizar que o benefício em termos de saúde em parar de fumar é muitas
vezes maior do que os riscos de se ganhar transitoriamente alguns quilos a mais. Para os pacientes com
maiores riscos de ganho de peso, aparentemente o chiclete de nicotina é a melhor opção, pois o ganho de
peso é menor. 0 clínico não deve minimizar os riscos de ganho de peso e também não deve dar muita
importância. A busca de uma dieta balanceada, acompanhada de atividades físicas moderadas, aiudam a
controlar o ganho de peso.
b) Sintomas de depressão e ansiedade:
Depressão e ansiedade têm uma prevalência maior em fumantes do que na população geral. Quando esses
pacientes tentam parar de fumar existe uma chance maior de que os sintomas depressivos ou de ansiedade
tornem-se mais intensos e um obstáculo para a abstinência. Nessa situação, o clínico deve considerar a
possibilidade de usar um antidepressivo. Os benzodiazepínicos aparentemente não são muito úteis; a
combinação da reposição de nicotina com um antidepressivo parece ser a mais conveniente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Jack E. Henningfield. Nicotine medications for smoking
cessation. New En£ J Med 1995; 333: 1196-1203.
2. American Psychiatric Association. Practical guideline for the treatment of patients with nicotine
dependence. Am J Psychiatry 1996; 153: 10 (supplement).
3. Fiore MC, Smith SS, Jorenhy DE, Baker TB. The EiTectiveness of the Nicotine Patch for Smoking
Cessation. JAMA 1994; 271: 1940-1948.
4. E3enito AC. Meta Analytical Review of the Nicotine Chewing Gum in Smoking Treatment Programs.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 61: 822-829.
5. U.S. Department of Health and Human Services.
Smoking Cessation. Clinical Practice Guideline. 1996.
segunda-feira, 10 de junho de 2013
DELIRIUM TREMENS
O delirium tremens caracteriza-se por um quadro confusional agudo de natureza orgânica, flutuante e autolimitado Inicia-se cerca de 72 horas após a última dose e dura cerca de 2 a 6 dias.
É uma condição de urgência médica, associada a risco significativo de morte, porém, com opções rápidas e eficazes de tratamento.
O delirium tremens é uma complicação da síndrome de
abstinência do álcool (SAA). Desde modo, ele é invariavelmente acompanhado por sintomas de hiperatividade autonômica. Além disso, há associação com distúrbios do sono (insônia, agitação noturna), psicomotores (inquietação ou letargia) e emocionais (ansiedade, medo, depressão, irritabilidade, raiva, apatia).
QUADRO 2.7: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESSENCIAIS DO DELIRIUM .
(1) Rebaixamento do nível de consciência
Prejuízo da capacidade de focar e manter a atenção
(2) Desorientação do tempo e espaço
Falsos reconhecimentos de locais e pessoas
(3) Distúrbios da representação
Alucinações visuais, auditivas e tateis
(4) Causa orgânica
Há sempre uma explicação fisiopatológica plausível
(5) Natureza flutuante do nível de consciência
Piora no fim do dia (sundowning)
(6) Curso autolimitado
Desaparecimento espontâneo dos sintomas
FONTE: APA. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. NY: APA; 1999.
Delirium
: Rebaixamento do nível de consciência, levando a alterações cognitivas (desorientação temporo-espacial) e da representação (alucinações). Ele se desenvolve a partir de uma condição médica geral, de natureza orgânica.
A sintomatologia habitual, em graus variados de intensidade, caracteriza-se por estado confusional flutuante, com estreitamento do campo vivencial e marcado por desorientação
temporal e espacial, prejuízo da memória de fixação (fatos recentes), desagregação do pensamento, alucinações e delírios, que se somam aos sinais e sintomas de abstinência iniciais (tremor, inquietação/agitação psicomotora, insônia, sudorese, febre leve, taquicardia, excitação autonômica pronunciada,...).
O afeto é lábil, marcado por estados ansiedade e temor, podendo haver depressão, raiva, euforia ou apatia, com mudanças repentinas e imprevisíveis de um estado para o outro (labilidade afetiva).
O quadro alucinatório clássico é visual: insetos e pequenos animais, mas pode haver também formas táteis, com sensação de insetos e animais caminhando pelo corpo do paciente e formas auditivas, que vão de ruídos e sons primários a vozes de natureza persecutória. Os pacientes com quadros ilusionais tomam objetos por animais (p.e. o equipo do soro é uma cobra) e identificam pessoas erradamente (falsos reconhecimentos).
A reação afetiva à experiência alucinatória é congruente e geralmente marcada por ansiedade intensa (terror) e agitação.
Os delírios podem ser sistematizados ou não.
Diagnóstico diferencial
possui sempre uma base orgânica, ou seja, a história clínica, o exame físico, laboratorial e/ou de imagem são capazes de relacionar o delirium a uma condição médica geral
No caso da SAA, tais combinações devem ser sempre aventadas e investigadas. De maneira geral, todas as condições médicas capazes de causar delirium são complicações possíveis do uso prolongado e intenso do álcool ou da síndrome de abstinência do mesmo.
Apenas para citar alguns exemplos, o uso indevido de álcool está associado a quedas (TCE), doenças vasculares (hipertensão arterial, AVC, IAM) e convulsões. Há risco de hepatopatias (hepatite, esteatose, cirrose), endocrinopatias (pancreatite, pseudocushing, ...), infarto do miocárdio, neoplasias e hipotermia. A redução do consumo de alimentos
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
* Traumatismo cranio-encefálico (TCE)
* Convulsões
* Estado pós-ictal
* Doenças vasculares (p.e. encefalopatia hipertensiva)
* Doenças degenerativas
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
* Insuficiência renal (p.e. uremia)
* Insuficiência hepática (p.e. encefalopatia hepática)
* Anemia
* Hipóxia
* Hipoglicemia
* Deficiência de tiamina (encefalopatia de Wernicke)
* Endocrinopatias
* Distúrbios hidroeletrolíticos
* Distúrbios do equilíbrio ácido-básico
DISTÚRBIOS CÁRDIO-PULMONARES
* Infarto do miocárdio
* Insuficiência cardíaca congestiva
* Arritmia cardíaca
* Choque
* Insuficiência respiratória
DOENÇAS SISTÊMICAS
* Infecções
* Neoplasias
* Trauma severo
* Privação sensorial
* Hipo / hipertermia
* Estados pós-operatórios
INTOXICAÇÃO OU ABSTINÊNCIA
* substâncias psicoativas
álcool, anfetaminas, canábis, cocaína, alucinógenos, inalantes, opióides, sedativos, hipnóticos e outros
* medicamentos
anestésicos, analgésicos, anti-asmáticos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, alguns antibióticos, antiparkinsonianos, corticoesteróides, relaxantes musculares, imunossupressivos, lítio, anticolinérgicos.
* toxinas
anticolinesterase, insecticidas organofosforados, monóxido de carbono, dióxido de carbono, substâncias voláteis (solventes, gasolina,...)
Álcool e alcoolismo
Efeitos adversos ao sistema nervoso
Farmacológicos
Efeitos tóxicos diretos
Síndrome de abstinência
Déficit nutricional
Hepatopatias Traumatismo craniano
Outras causas
ESPECÍFICOS
Devem ser solicitados de acordo com a investigação clínica.
(1) Exames de sangue
* sorologia para sífilis
venereal disease research labortory - VDRL
* sorologia para HIV (ELISA)
* pesquisa de metais pesados
* pesquisa de medicamentos
* níveis séricos de B12, folatos
* células LE / anticorpos antinucleo (ANA)
(2) pesquisa de drogas psicotrópicas na urina
(3) Urocultura
(4) Hemocultura
(5) Punção lombar (líquor cefaloraquidiano)
(6) Tomografia computadorizada do cérebro
(7) Ressonância nuclear magnética do cérebro
(8) Eletroencefalograma
BÁSICOS
Devem ser solicitados para todos os pacientes com delirium.
(1) Exames de sangue
* hemograma completo
* sódio, potássio, cálcio e magnésio
* uréia / creatinina
* glicemia
* TGO / TGO / GGT
* bilirrubinas totais e frações
* albumina
* fosfatase alcalina
(2) Eletrocardiograma
(3) RX de tórax
(4) Urina I
QUADRO 2.10: CAUSAS REVERSÍVEIS DE
DELIRIUM QUE REQUEREM ATENÇÃO IMEDIATA.
HIPOGLICEMIA
Conduta:
Tiamina 100mg (EV) - antecedendo à glicose
Glicose 50% 50ml (EV)
HIPÓXIA
Diagnóstico:
Possui várias causas, tais como pneumonia, doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas, cardiopatias,hipotensão severa, anemia, envenenamento por monóxido de carbono
Conduta:
Disponibilizar oxigênio imediatamente
Intervenção sobre a causa base
HIPERTERMIA
Diagnóstico:
Temperatura acima de 40,5°.
Conduta:
Resfriamento rápido.
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
Diagnóstico:
Pode ser confirmado ou presumido
Conduta:
Tiamina 100mg (EV), seguida de aplicações diárias por
via endovenosa, intramuscular ou oral
(vide a seção “síndrome de Wernicke - Korsakoff”).
DELIRIUM ANTICOLINÉRGICO
Uma causa de delirium freqüentemente não
diagnosticada.
Diagnóstico:
Confirmar a utilização terapêutica ou abusiva de
anticolinérgicos.
Conduta:
Suspender o fator causal
Em casos graves, considerar o uso de fisostigmina
Prevenção
No manejo da agitação e insônia da SAA / delirium
tremens evitar o uso de medicamentos com ação
anticolinérgica, tais como a prometazina, clorpromazina,
levomepromazina e tioridazina. Antidepressivos como
a amitriptilina (apesar de não indicada para estas
ocasiões) também possuem ação anticolinérgica
importante.
(quantitativa e qualitativamente) pode ocasionar deficiências
vitamínicas, anemias carenciais e hipoglicemia. Por fim, a
combinação entre hepatopatia e sub / desnutrição pode
prejudicar a eficácia do sistema imunológico, aumentando os
riscos de infecção.
Desde modo, considerando o usuário crônico de álcool, é
importante averiguar se além do delirium tremens, outras
complicações ocasionadas pelo consumo também estão
provocando alterações no funcionamento mental (figura 2.3).
Além da história clínica e do exame físico, exames laboratoriais
e de imagem podem ser úteis nesta etapa (quadro 2.9). Um
dos objetivos desta etapa é a descoberta de causas reversíveis
de delirium e a prevenção de complicações a partir do rápido
tratamento destes distúrbios. Os mais importantes são:
hipoglicemia, hipóxia / anóxia, hipertensão e deficiência de
tiamina (quadro 2.10).
Geralmente, os sintomas de delirium podem durar de alguns
dias a mais de dois meses. No caso da SAA complicada,
espera-se que o quadro não se arraste por mais de dez dias.
Assim, a permanência de sintomas após este período sugere
a presença de outra causa orgânica além da SAA.
Tratamento
O delirium tremens é indicação absoluta de internação. Os
pacientes devem passar pela mesma avaliação diagnóstica e
receber o mesmo tratamento suportivo não-farmacológico
descrito para os casos de SAA leve: permanência em ambiente
à meia-luz, desprovido de estímulos audio-visuais. Ao
entardecer ou em ambientes pouco iluminados, pode haver
piora do estado confusional, fenômeno conhecido por
sundowning. Em casos de agitação e confusão extremas é
necessário fazer a contenção mecânica (quadro 2.11), visando
à prevenção de auto / heteroagressividade.
As primeiras intervenções devem estar voltadas para as
condições agudas que normalmente acompanham os casos
graves de SAA / delirium tremens e são capazes de colocar a vida do paciente em risco. Muitas vezes, elas são
tratadas sintomaticamente, antes da determinação da etiologia específica e definitiva. É o caso das causas reversíveis
FONTE: APA. Practice guideline for the treatment of
patients with delirium. NY: APA; 1999.
CADERNOS DO AMBULATÓRIO DO QUINTO ANO 2005; 1(SUPL 1): 1 - 30. 21
de delirium citadas anteriormente (quadro 2.10). Além
das causas reversíveis de delirium, patologias primárias
ou secundárias à SAA, tais como hipertensão arterial
sistêmica (HAS), diabetes mellitus e infecções devem
receber as condutas indicadas para cada caso e situação.
No caso específico da hipoglicemia, vale relembrar que
a encefalopatia de Wernicke é uma contra-indicação à
administração de glicose. Por sua vez, a hipoglicemia
também provoca delirium, representa um risco de morte
considerável e por isso requerer aplicação imediata de
glicose. Para evitar que uma conduta atrapalhe a outra,
é importante descartar rapidamente a hipoglicemia
(ponta de dedo ou glicofita) e em caso positivo, aplicar
tiamina endovenosa antes da administração de glicose.
A segurança do paciente e daqueles que o cercam é
importante para o bom andamento do tratamento e para
a prevenção de acidentes e complicações. Deste modo,
o estado confusional deve ser bem avaliado e monitorado durante toda a internação. Além disso, condutas
desagregadas, agressivas e suicidas requerem algumas vezes restrição física, visando a salvaguardar a integridade
do paciente e de terceiros (quadro 2.11). Habitualmente, a fase inicial do tratamento acontece em salas de
emergência ou em enfermarias, onde o paciente já se encontrava por algum outro motivo. Em ambos os locais, o
médico muitas vezes não cosegue monitorar a evolução do delirium intensivamente. Por outro lado, quadro
confusional é oscilante e nos primeiros dias tende a piorar. Desse modo, a equipe de enfermagem deve estar bem
orientada na detecção de sinais e sintomas de piora, para que novas condutas médicas possam ser introduzidas
prontamente.
A família do paciente deve ser orientada acerca da natureza (orgânica, relacionada ao consumo crônico e intenso
de álcool) e evolução da doença (flutuante e autolimitada) e encorajada a assumir um papel atuante no tratamento
da dependência do mesmo após a alta. A sintomatologia intensa do delirium tremens costuma deixar a família e
amigos bastante impressionados. O uso de álcool, então, torna-se uma coisa ‘mais séria’, ‘digna de tratamento’ e
não apenas um ‘exercício de vagabundagem e fraqueza moral’. Por isso, a internação para o tratamento do
delirium se torna um bom momento para motivar a todos para o tratamento. Por fim, o paciente deve receber alta
com consulta ambulatorial marcada para o tratamento da dependência do álcool.
A farmacoterapia do tratamento do delirium tremens tem dois objetivos principais: [1] o tratamento da hiperatividade
glutamatérgica, desencadeadora do quadro autonômico e [2] o manejo da inquietação e dos sintomas psicóticos. A
encefalopatia de Wernicke é um diagnóstico presumido e será tratada mesmo com a presença de apenas um dos
sintomas da tríade. Convulsões devem ser tratadas de acordo com as condutas expostas anteriormente.
FONTE: Laranjeira R, Nicastri S, Jerônimo C, Marques ACPR.
Consenso sobre síndrome de abstinência do álcool e seu
tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr 2000; 22(2): 62-71.
QUADRO 2.11: A CONTENÇÃO FÍSICA.
Os pacientes agitados e violentos devem ser contidos, se
não forem suscetíveis à intervenção verbal. A contenção
deve ser feita por uma equipe treinada, preferivelmente com
quatro ou cinco pessoas. É muito importante explicar ao
paciente o motivo da contenção.
Os pacientes devem ser contidos com as pernas bem
afastadas e com um braço preso em um lado e o outro preso
sobre a sua cabeça. A contenção deve ser feita de modo que
as medicações possam ser administradas. A cabeça do
paciente deve estar levemente levantada para diminuir a
sensação de vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de
aspiração.
A contenção deve ser removida, uma de cada vez a cada
cinco minutos, assim que o paciente seja medicado e
apresente melhora do quadro de agitação. Todo o
procedimento deve ser documentado em prontuário.
22 CADERNOS DO AMBULATÓRIO DO QUINTO ANO 2005; 1(SUPL 1): 1 - 30.
Os benzodiazepínicos (BDZ), por sua
tolerância cruzada com o álcool (figura 1.4)
são o tratamento de escolha. Além disso,
sua ação relaxante muscular, ansiolítica e
anticonvulsivante alivia sintomas e previne
complicações.
Devido a intensidade do quadro autonômico
presente nas SAA (com ou sem delirium),
faz necessária uma sedação rápida e
intensa. A via oral deve ser
preferencialmente escolhida. Quando a via
endovenosa for a única possível, deve-se
evitar a administração no soro fisiológico
ou glicosado, pois a estabilidade dos BDZ
nessas soluções é pobre. A melhor
alternativa é a via endovenosa direta, com
administração lenta (5mg de diazepam a
cada 2 minutos), para evitar o risco de
parada respiratória.
O tratamento com BDZ se incia com uma
dose de 20mg de diazepam, seguida por suplementações de 10mg até a sedação leve. Habitualmente, doses entre
80 e 120mg são suficentes para tal propósito. No entanto, doses acima de 300mg de diazepam podem ser atingidas
em pacientes com quadros mais graves e floridos. A velocidade da administração deve ser espaçada em pacientes
com complicações hepáticas ou renais. Quando a dose de sedação estável é atingida, a mesma deve ser fracionada
em quatro ou mais tomadas diárias e retirada ao longo de 7 - 10 dias (cerca de 20% ao dia).
Os antipsicóticos ou neurolépticos podem ser utilizados para melhorar a agitação psicomotora e os sintomas
psicóticos. Além disso, a associação entre neurolépticos e BDZ diminui a dose administrada deste último (menos
efeitos colaterais) e diminui o tempo de duração do delirium. Os neurolépticos clorpromazina e levomepromazina,
apesar de mais sedativos, diminuem significativamente o limiar convulsivo e possuem propriedades anticolinérgicas
(risco de delirium colinérgico). Dest e modo, estão contra-indicados nessa situação. A conduta neuroléptica de
escolha nesse caso é a aplicação de haloperidol. Nos países europeus e nos Estados Unidos há o hábito de
administrá-los por via endovenosa: 3mg de haloperidol e 0,5 - 1,0mg de lorazepam, com doses adicionais a cada
vinte minutos, até o desaparecimento dos sintomas. No Brasil, a via intramuscular é a mais utilizada: 5mg de
haloperidol, repetindo a aplicação a cada hora, até o controle dos sintomas (máximo de 20mg). O limite de dose,
aqui, visa à prevenção de complicações como distonia aguda, parkinsonismo, acatisia e síndrome neuroléptica
maligna, não havendo risco de overdose. A continuação do tratamento deve ser avaliado diariamente e pode ser
suspenso tão logo os sintomas desapareçam e a dose de BDZ esteja bem estabilizada.
QUADRO 2.12: PRESCRIÇÃO PARA PACIENTES COM SAA
COMPLICADA POR DELIRIUM TREMENS.
1. Jejum / Dieta leve (1)
2. Soro fisiológico 0,9% 500ml (EV) 8/8h (2)
Complexo B 1 ampola
3. Diazepam 10 mg (VO) (3)
2 comprimido no início da administração, seguidos por
1 comprimido de 30 / 30’ até a sedação leve.
A dose total deve ser fracionada em quadro ou mais doses.
Diminuir 20% da dose diariamente até a suspensão da mesma.
4. Tiamina 100mg (IM) (4)
1 ampola por 7 - 10 dias
A partir do 8 - 11° dia: 1 cp de 300mg (VO) às refeições
5. Magnésio 50% (IM)
1 ampola de 2ml - se houver hipomagnesemia
6. Haloperidol 5 mg (IM) (5)
1 ampola em caso de agitação psicomotora
7. Propiciar um ambiente calmo, confortável, com pouca
estimulação de luz e som.
FONTE: Laranjeira R, Jerônimo C, Marques ACPR et al. Consenso sobre a
SAA e seu tratamento. Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2): 62-71.
(1) Dependendo do nível de consciência e da sedação.
(2) Nível basal de reposição. Considerar e repor perdas hídricas, tais como as
resultante da sudorese, da diarréia, ... Corrigir (se houver) os distúrbios
hidro-eletrolícos, após a chegda dos exames laboratoriais.
(3) A prescrição de BDZ depende da gravidade dos sintomas. A presença de sintomas
ou de sedação são os parâmetros para o aumento ou diminuição da dose. Assim
que se encontrar uma dose estável, ou seja, aquela que elimina todos os sintomas
sem sedar o paciente, a mesma deve ser descontinuada ao longo de 7 a10 dias. A
prescrição de clordiazepóxido ou lorazepam deve ser feita na dose-equivalência de
diazepam prescrita (quadro 11).
(4) Administração EV na vigência da tríade (quadro 2.5).
(5) Repetir a administração a cada hora, caso a agitação persista (máximo: 20mg).
CADERNOS DO AMBULATÓRIO DO QUINTO ANO 2005; 1(SUPL 1): 1 - 30. 23
Alguns serviços utilizam bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, propanolol) e agonista alfa2-adrenérgicos
(clonidina) para diminuir a taquicardia, a sudorese e oa tremores observados na síndrome de abstinência. Não há,
porém, consenso, tampouco protocolos específicos que justifiquem tal procedimento de rotina, ficando a indicação
para situações em que o clínico julge essencial o controle de tais sinais e sintomas.
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