Pesquisar este blog

domingo, 7 de julho de 2013

DSM V - Transtorno do uso do Tabaco


Transtorno de Uso do Tabaco

Critérios Diagnósticos

A. Padrão de uso problemático do tabaco levando a prejuizo clinicamente significativo ou

desconforto, definidos por pelo menos dois dos seguintes, em periodo de 12 meses:

1. O Tabaco é usado geralmente em quantidades maiores ou por periodos mais longos

que os pretendidos

2. Há um desejo persistente ou esforços mal sucedidos de reduzir ou controlar o uso do

tabaco.

3. Muito tempo gasto em atividades necessárias para obter ou usar o tabaco.

4. Craving, ou um forte desejo ou urgência de usar tabaco.

5. Uso recorrente de tabaco resultando em falha no cumprimento de importantes

obrigações no trabalho, escola ou casa.

6. Uso continuado do tabaco apesar de ter problemas persistentes ou recorrentes sociais

ou interpessoais causados ou exacerbados pelos efeitos do tabaco ( por exemplo,

discussões com outros devido ao uso do tabaco)

7. Atividades importantes, sociais, ocupacionais ou recreativas abandonadas devido ao

uso do tabaco.

8. Uso recorrente do tabaco em situações em que é fisicamente perigoso ( por exemplo

fumar na cama).

9. Uso do tabaco é continuado apesar de saber ter um problema persistente ou

recorrente, fisico ou psicológico que provavelmente foi causado ou exacerbado pelo

tabaco.

10.Tolerância, definida por um dos seguintes:

a. necessidade de acentuado aumento nas quantidades de tabaco para atingir o efeito

desejado.

b. um efeito acentuadamente diminuido com o uso continuado da mesma quantidade de

tabaco.

11. Abstinência, manifestada por um dos seguintes:

a. a sindrome de abstinência caracteristica do tabaco

b. o tabaco( ou substâncias relacionadas, tais como nicotina) consumido para aliviar ou

evitar sintomas de abstinência.

Especificadores:

em remissão precoce:depois de preencher critérios para o transtorno acima, não

preencheu nenhum critério por pelo menos 3 meses mas por menos tempo do que 12

meses, com exceção do craving, que pode estar presente.

em remissão mantida: depois de preencher citérios para o transtorno acima, já não

preenche nenhum, com exceção da possibilidade de craving por 12 meses ou mais.


Especificar se:

em terapia de manutenção: individuo em medicação de manutenção por longo tempo,

como reposição de nicotina, e não preenche critérios para o transtorno de uso do

tabaco( com exceção de tolerância ou abstinência da reposição de nicotina).Também

válido para individuos mantidos com bupropiona ou vareniclina.

em ambiente controlado: para individuos mantidos em ambientes onde o tabaco é restrito.

Caracteristicas Diagnósticas:

Transtorno de uso do tabaco é comum entre individuos que usam cigarros ou tabaco sem

fumaça diariamente e é incomum entre individuos que não usam tabaco diariamente ou

que usam medicações nicotinicas. A tolerância ao tabaco é exemplificada pelo

desaparecimento da náusea e tontura após uso repetido e por efeito mais intenso do

primeiro uso do tabaco do dia. A cessação do uso de tabaco produz uma sindrome de

abstinência bem definida. Muitas pessoas com transtorno do uso de tabaco usam tabaco

para aliviar ou evitar sintomas de abstinência.

Muitas pessoas com doenças causadas pelo tabaco continuam a usa-lo. A grande maioria

relata craving quando não fuma por muitas horas.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais: Pessoas com traços externalizadores de personalidade são mais

susceptiveis a iniciação do tabaco. Crianças com transtornos de deficit de atenção e

hiperatividade ou transtornos de conduta e adultos com transtornos depressivos,

bipolares, de ansiedade, personalidade, psicóticos ou de outras substâncias, tem maior

risco de começar ou continuar a usar tabaco ou desenvolver transtorno de uso de tabaco.

Ambientais: Pessoas de baixa renda e baixo nivel educacional são mais susceptiveis.

Genéticos e Fisiológicos: Fatores genéticos contribuem para a iniciação do uso de

tabaco,a continuidade, desenvolvimento do transtorno de uso do tabaco, com um grau de

herdabilidade equivalente aos transtornos do uso de outras substâncias( cerca de 50%).

Parte deste risco é especifico para tabaco, e parte é comum a vulnerabilidade de

desenvolver qualquer transtorno de uso de substância.
 

terça-feira, 2 de julho de 2013

Tratamento do Tabagismo - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia



Esta atualização representa um forte compromisso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia com a cessação do tabagismo, pois fornece aos profissionais de saúde um instrumento abrangente sobre os principais aspectos ligados à dependência do tabaco. 


A dependência do tabaco é cada vez mais reconhecida como uma condição crônica que pode necessitar de repetidas intervenções. Além disso, evidências recentes embasam o papel fundamental do aconselhamento tanto em intervenção isolada ou em grupo quanto associada ao tratamento farmacológico.


Foi empregado o método de seleção baseado em evidências para a busca de referências na literatura especializada,  seguido de revisão crítica por pares que, ao final, apresentaram suas recomendações.

A decisão de adotar quaisquer destas orientações deve ser tomada pelo profissional, levando em consideração os recursos disponíveis em seu local de atuação e as circunstâncias específicas apresentadas pelo paciente. Embora este documento apresente as principais recomendações para cada situação, devido à limitação do espaço para publicação são fornecidas referências adicionais que permitirão aos interessados aprofundar seu conhecimento científico no assunto.

Estas diretrizes constituem uma ferramenta atualizada e abrangente para auxiliar o profissional de saúde na abordagem do tabagista, seja nas unidades públicas de saúde ou na clínica privada.

Deve-se enfatizar o papel do estado e das políticas públicas no reconhecimento do tabagismo como um problema de saúde pública para que o tratamento seja disponibilizado a todos os fumantes, tanto no Sistema Único de Saúde quanto no Sistema de Saúde Suplementar.

Orientação para interpretar o nível de evidência

As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D, onde couber. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à nível de evidência científica do trabalho, foi fundamentada com base nos Centros de Medicina Baseada em Evidências, particularmente o Centro Cochrane—Cochrane Review,(1) em estudos de meta-análise, em ensaios clínicos randomizados publicados em revistas nacionais e internacionais e na recente revisão do Surgeon General, publicada em maio de 2008.(2)

 Todos os graus de recomendação, incluindo o "D", baseiam-se em evidências científicas. As diferenças entre as forças de evidência A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.

A correspondência entre o grau de recomendação e o nível de evidência científica está resumida a seguir:

a) estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
b) estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
c) relatos de caso e estudos não controlados
d) opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais

A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações; estimular a busca da evidência científica de maior força; e introduzir uma forma didática e simples de auxiliar na avaliação crítica do leitor, que é quem arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.

Abordagem diagnóstica
Avaliação clínica

O fumante deve ser submetido a avaliação clínica no momento da admissão no programa de cessação do tabagismo. O objetivo é identificar alterações funcionais pulmonares, existência de doenças relacionadas ao tabagismo (DRT), possíveis contra-indicações e interações medicamentosas durante o tratamento farmacológico da dependência. É neste momento que também é avaliado o perfil do fumante, seu grau de dependência à nicotina e sua motivação para deixar de fumar.

A avaliação deve incluir história clínica minuciosa, exame físico completo e alguns exames complementares, dependendo da disponibilidade dos recursos diagnósticos locais.

A realização da radiografia de tórax é fundamental durante o tratamento. A boa relação médico-paciente, a sensibilidade e a capacidade de observação do profissional apontarão a hora mais adequada. Algumas pessoas têm receio do que pode ser encontrado, por vezes se afastando do atendimento para não enfrentar a situação.

História tabagística
Idade de início, número de cigarros fumados por dia, tentativas de cessação, tratamentos anteriores com ou sem sucesso, recaídas e prováveis causas, sintomas de abstinência, exposição passiva ao fumo, formas de convivência com outros fumantes (casa/trabalho) e fatores associados (café após as refeições, telefonar, consumo de bebida alcoólica, ansiedade e outros).
Grau de dependência
Teste de Fagerström para dependência à nicotina.
Grau de motivação
Estágio motivacional (Modelo transteórico comportamental de Prochaska e DiClemente). Atividade física habitual e oscilações do peso corporal.
• Sintomas
Tosse, expectoração, chiado, dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, tontura e desmaios.
• Investigação de co-morbidades
Doenças prévias ou atuais que possam interferir no curso ou no manejo do tratamento: lesões orais, úlcera péptica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias, transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade, pânico, anorexia nervosa, bulimia, etc.), uso de álcool e/ou outras drogas, pneumopatias, epilepsia, AVE, dermatopatias, câncer, nefropatias, hepatopatias, história de convulsão, entre outras.
Medicamentos em uso
Levantamento dos medicamentos que possam interferir no manejo do tratamento, como antidepressivos, inibidores da MAO, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral e insulina, entre outros.
Alergias
De qualquer etiologia, como cutâneas, respiratórias e medicamentosas.
Situações que demandam cautela
Principalmente as relacionadas ao uso de apoio medicamentoso, por exemplo, gravidez, amamentação, IAM ou AVE recente, arritmias graves, uso de psicotrópicos e outras situações. Recomenda-se cautela também com os adolescentes e idosos.
Antecedentes familiares
Avaliar problemas de saúde familiares, principalmente se relacionados ao tabagismo, em especial a existência de outros fumantes que convivam com o paciente.
• Exame físico
Sempre completo, buscando sinais que possam indicar existência de doenças atuais ou limitações ao tratamento medicamentoso a ser proposto.
Exames complementares
Rotina básica: radiografia de tórax, espirometria pré e pós broncodilatador, eletrocardiograma, hemograma completo, bioquímica sérica e urinária. Medidas do COex e da cotinina (urinária, sérica ou salivar) são úteis na avaliação e no seguimento do fumante e devem ser utilizadas, quando disponíveis.

A demanda inclui desde pessoas "saudáveis", que procuram apoio apenas para deixar de fumar, até pessoas que já apresentam sinais e sintomas de DRT ou de outras co-morbidades, incluindo algumas gravemente enfermas, buscando reconquistar a saúde e/ou qualidade de vida.

A avaliação clínica inicial é semelhante em todos os grupos. A forma de abordagem é que deve ser diferenciada e será discutida adiante, neste documento.

Os exames complementares podem ser úteis para auxiliar na motivação do paciente para a cessação do tabagismo. Quando os resultados são normais, tranqüilizar e indicar que esta é a melhor hora para deixar de fumar, pois ainda não apresenta as DRT. Se alterados, podem servir de alerta: é melhor parar, impedindo novos danos, e tentar reconquistar a saúde. Evidências sobre o impacto de medidas como esta e outras na condução dos casos serão discutidas também em outros capítulos

Avaliação do grau de dependência

 

Um dos primeiros instrumentos desenvolvidos para avaliar a dependência à nicotina foi o Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ, Questionário de Tolerância de Fagerström), constituído de oito questões.(3) Um estudo posterior sugeriu um índice denominado heaviness of smoking index (HSI), resultante da combinação das medidas relacionadas ao tempo para consumir o primeiro cigarro do dia e o consumo médio diário de cigarros.(4)
O índice HSI foi considerado na revisão do FTQ, levando à versão de seis perguntas conhecida como o Fagerström test for nicotine dependence (FTND, teste de Fagerström para a dependência à nicotina),(5) que é amplamente utilizada na avaliação da dependência à nicotina (Quadro 2). Uma soma acima de seis pontos indica que, provavelmente, o paciente terá desconforto significativo (síndrome de abstinência) ao deixar de fumar.(6)
Outros critérios aplicáveis ao diagnóstico da dependência à nicotina são os do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais), em suas 3ª e 4ª edições (DSM-III e DSM-IV, respectivamente).(7,8) Com a exceção dos sintomas de abstinência específicos da nicotina descritos no DSM-IV, os critérios de dependência são aplicáveis a uma ampla gama de substâncias psicoativas.
A vantagem do FTQ é que ele foi desenvolvido especificamente para avaliar a dependência física à nicotina. As correlações entre o FTQ/FTND e o diagnóstico de dependência à nicotina pelo DSM-IV são baixas a moderadas, sugerindo, então, que esses instrumentos capturam dimensões diferentes da adição à nicotina. Os critérios do DSM-IV são apresentados no Quadro 3.
Os itens que correspondem ao uso, em geral, de substâncias psicoativas compreendem os critérios do DSM-IV para dependência à nicotina, os quais incluem tolerância e seis outros critérios. Assim, o próprio indivíduo percebe que o comportamento de uso da nicotina já se tornou um problema que afeta, de algum modo, a sua vida. Já no FTND os itens são mais objetivos.

Deve-se ter em mente a complexidade da dependência à nicotina, e ainda que estão sendo desenvolvidos instrumentos que consigam captar as suas várias dimensões. No momento ainda não existem medidas de dependência à nicotina que


1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?
(3) nos primeiros 5 minutos
(2) de 6 a 30 minutos
(1) de 31 a 60 minutos
(0) mais de 60 minutos
2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos?
(1) sim
(0) não
3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?
(1) o 1° da manhã
(0) os outros
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
(0) menos de 10
(1) 11-20
(2) 21-30
(3) mais de 31
5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
(1) sim
(0) não
6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo?
(1) sim
(0) não
Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = média; 6-7 = elevada; 8-10 = muito elevada



incorporem os parâmetros dos processos neuropatológicos subjacentes e que determinem a sua severidade.

Outros meios para avaliar a dependência à nicotina são os testes para medir o seu principal metabólito—a cotinina—e o monóxido de carbono no ar expirado (COex). Esses testes são muito úteis, quando disponíveis, para monitorar os progressos alcançados pelo fumante em avaliações seriadas. Na determinação da cotinina salivar, sérica e urinária, o ponto de corte para fumantes ativos é considerado a partir de valores acima de 10, 15 e 100 ng/ml, respectivamente.(9-11) Em geral, os níveis de cotinina se correlacionam bem com a intensidade de dependência medida pelo FTND.(9,10)


A mensuração do COex é um indicador de fácil emprego, baixo custo, não invasivo e que permite a obtenção de resultado imediato, com o valor de corte do COex acima de 6 ppm apresentando boa especificidade para aferir o hábito tabágico.

 

TABAGISMO - NICOTINA


COMO AJUDAR SEU PACIENTE A PARAR DE FUMAR
Ronaldo Laranjeira, Maria Tereza Cruz Lourenço, Helena B. Sarnaia
INTRODUÇÃO:
 
Atualmente estima-se que 50% da população americana nunca fumou enquanto 25% são fumantes a 25%

são ex-fumantes. 0 custo social do fumo é altíssimo; 3 milhões de pessoas morrem por ano no mundo devido

ao cigarro. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), se a tendência atual permanecer a

mesma, no ano 2020 morrerão no mundo dez milhões de pessoas por ano. 0 fumo corresponde a 20% das

mortes nos EUA a representa hoje a primeira causa de mortalidade que poderia ser prevenida,

correspondendo a 450 mil mortes por ano. A dieta é a segunda causa com 14% das mortes e o abuso de

álcool a terceira com 5%. No Brasil temos muito poucos danos registrando o custo social dessa
dependência, mas aproximadamente 35% dos homens são fumantes.

0 papel do clínico em relação ao tabagismo é por demais importante. A Associação Médica Americana está

no momento treinando cerca de cem mil médicos para identificar a aconselhar os pacientes com problemas

relacionados ao álcool e ao fumo. No Reino Unido, onde os clínicos gerais têm um contrato formal com o

governo sobre as suas funções, faz pane desse contrato perguntar e orientar sobre álcool a fumo todos


os pacientes que comparecem à consulta. Essas ações foram consequências de inúmeras pesquisas que

mostraram a eficácia de intervenções breves com fumantes feitas pelo clínico. Assim fica claro que o fumo

não é um problema só da esfera do especialista, mas é um problema de saúde pública a que todos os

clínicos deveriam estar atentos e com formação a informação para orientar seus pacientes de uma forma

simples a objetiva no seu dia-a-dia.

Apesar da importância do fumo na clínica, existe uma grande relutância dos médicos em aconselharem seus

pacientes a pararem de fumar. Existem evidências de que basta de três a cinco minutos de
aconselhamentodireto sobre o fumo para que 8% dos pacientes parem de fumar. Muito embora esse
número aparentemente seja pequeno, quando traduzido para as milhões de consultas feitas a cada ano,
podemos ter idéia do real impacto em termos de saúde pública. Alguns conceitos descritos a seguir são
importantes para que o clínico possa sentir-se confortável em aconselhar os pacientes a pararem de fumar.
Dependência DA NICOTINA
Dependência é um comportamento de má adaptação à determinada substância, levando a problemas

clínicos importantes, associado à dificuldade de controle do uso, apresentação de sintomas de abstinência

com a falta ou a diminuição da droga a tolerância aos seus efeitos. Nas classificações atuais fica claro que a

droga não tem que governar a vida de uma pessoa para ela ser chamada de dependente, como também que

dependência representa um continuum em intensidade, ou seja, um indivíduo pode ser mais ou menos

dependente e não apenas ser ou não dependente.

A nicotina não produz manifestações psíquicas com o seu uso. Por exemplo, não se fica agressivo ou


eufórico com a nicotina, mas o padrão de consumo dos fumantes é típico de uma droga que produz

dependência.

A nicotina é rapidamente absorvida pelos pulmões e mucosa oral, passa para a corrente sanguínea e está
à disposição no cérebro em 7-9 segundos. Sua meia-vida é de duas horas. 0 padrão de consumo da
nicotina é um modelo de dependência de uma droga onde o consumo do cigarro para aliviar

os sintomas de abstinência que ocorrem ao longo do dia é muito claro. 0 fumante acorda pela manhã,

quando apresenta sintomas de abstinência (dificuldade de concentração, ansiedade e vontade de fumar)

começa a fumar na primeira hora do dia. Cerca de 80% dos fumantes fumam nesse período. Durante o dia

acabam fumando um cigarro a cada hora. É por isso que 90% dos fumantes consomem pelo menos 14

cigarros por dia.
Principais sintomas de dependência da nicotina:

Tolerância - A necessidade de quantidades cada vez maiores de uma droga para se obter os mesmos

efeitos anteriores. - A maioria dos fumantes começa com alguns cigarros por dia e faz uma escalada até


chegar a 20 cigarros por dia.

Abstinência - Presença de sintomas de abstinência característicos da falta de nicotina. - 0 padrão típico de

um fumante é acender o primeiro cigarro na primeira hora após o despertar. Isso se deve ao fato de os níveis


de nicotina plasmático estarem próximos a zero e o fumante sente alguns sintomas de abstinência como:

menor concentração e atenção, ansiedade, vontade de fumar. Após o primeiro cigarro do dia, ele continuará

fumando cerca de um cigarro por hora para manter o nível plasmático de nicotina.

A droga é usada em quantidades maiores ou por um tempo maior do que o desejado. -

A maioria dos fumantes (80%) deseja parar de fumar, mas tem dificuldades em parar.


O uso da droga se mantém, independente do conhecimento do dano físico ou psicológico advindo dele. -

A maioria dos fumantes já teve ou tem algum problema físico relacionado ao cigarro e apesar disso continua

a fumar.
ABSTINÊNCIA DA NICOTINA
Muitos fumantes tentam parar de fumar sozinhos, porém a maioria não consegue por apresentar sintomas de

abstinência e não saber reconhecê-los como tal. Na realidade não são todos os fumantes que apresentam

sintomas de abstinência; 70% apresentam algum desconforto relacionado com abstinência após a

interrupção do cigarro. Os sintomas normalmente aparecem horas após a parada do fumar e podem durar

até um mês (até oito semanas), sendo o pico de sua duração as duas primeiras semanas. 0 paciente
apresenta ansiedade, fica inquieto, irritado, mais agressivo, deprimido, refere

diminuição da concentração e atenção e aumento do apetite. Pode-se observar alterações do EEG,

diminuição dos batimentos cardíacos e PA, vasodilatação periférica, alterações do sono, aumento do peso e

diminuição da performance em provas de vigilância e memória. 0 sintoma mais típico é o "craving", ou seja,

uma vontade de fumar intensa e inexplicável.
COMO MOTIVAR ALGUÉM PARA O TRATAMENTO
Por muito tempo entendeu-se motivação como um traço imutável, ou seja, ou alguém está motivado para

mudar seu comportamento e aí o clínico pode ajudar, ou não está motivado, portanto nada pode ser feito.

Atualmente entende-se motivação como um processo psicológico que pode ser acelerado ou não pela

intervenção do clínico. 0 primeiro estágio seria chamado de pré-contemplação, onde o usuário de uma

droga não planeja mudar seu comportamento num futuro próximo. Isso talvez por acreditar que os benefícios


do uso compensam um possível e eventual custo, porque os aspectos negativos do uso da droga são

subestímados por falta de informação, de insight ou negação pura e simples. 0 estágio seguinte é o da
contemplação, que é o período em que o custo-benefício do uso da substância pode ser avaliado de uma

forma um pouco mais realista, e a possibilidade de considerar algumas mudanças de comportamento estaria

mais presente. Este estágio pode demorar minutos ou mesmo anos. 0 estágio seguinte é o da ação, onde

mudanças concretas podem ser feitas. Estas mudanças podem ser das mais variadas: o paciente pode tentar


diminuir o consumo por si mesmo, pode conversar com alguém importante sobre seu problema ou pode

procurar um médico para parar de fumar. 0 próximo estágio é o da manutenção, onde mudanças

significativas no estilo de vida deveriam ser feitas para consolidar a nova forma de comportamento sem a


substância.

Após passar por esses estágios, é possível e bastante provável ocorrer uma recaída. Após esta, o ciclo se

inicia outra vez, porém não necessariamente da fase da pré-contemplação, pois ele não é linear. Sabe-se

que para uma pessoa parar de fumar de uma forma definitiva normalmente estão envolvidas a quatro

tentativas anteriores. É fundamental que o médico ajude seu paciente a trocar a desistência pela

persistência!

Lembre-se dos quatro "A" do fumo: argüir, aconselhar, assistir e acompanhar:
Argüir refere-se a perguntar sempre para o seu paciente sobre o fumo e tentar alocá-lo em alguma das fases

citadas. Quando seu paciente está na fase de pré-contemplação (35% dos pacientes estarão nesta fase em


qualquer tempo), seu papel é fornecer-lhe informações sobre as vantagens de parar de fumar. Se o paciente

está na fase de contemplação (34% a 47% sempre estarão nesta fase) seu papel é aconselhar.

Aconselhar quer dizer explicar os malefícios, deixando bem claro os benefícios de parar de fumar, como por

exemplo:


1. Pessoas que param de fumar aos 50 anos diminuem pela metade a chance de morrer nos próximos 15

anos, comparadas aos que não param de fumar;

2. Apenas um ano após a parada, o risco de problemas cardíacos diminui pela metade;

3. Grávidas que param de fumar no primeiro trimestre evitam que o feto tenha baixo peso. Nessa fase

também é importante discutir com o paciente sobre barreiras pára a parada e mitos que se conta, por

exemplo: não vou me concentrar no trabalho, vou engordar muito etc.

Quando o paciente encontra-se na fase da ação (15% estão nesta fase) o papel do médico é assisti-lo.

Assistir refere-se a ajudá-lo a decidir o dia "D" da parada e discutir com ele sobre os sintomas de

abstinência e a correta utilização da reposição de nicotina. Aqui também é importante explicar que a tosse e


o catarro matinais podem piorar no início do tratamento, pois com a ausência da fumaça os batimentos

ciliares da árvore brônquica retornarão, o que movimenta a secreção.

Alguns conselhos úteis para o paciente:

1. Informar aos amigos, à família e aos colegas de trabalho da tentativa de parar de fumar, pedindo ajuda e

apoio;

2. Remover cigarros de casa, carro e local de trabalho, bem como cinzeiros e qualquer outro utensílio que

lembre o fumo;

3. Rever tentativas de parar de fumar anteriores e lembrar dos fatores que ajudavam e dos fatores que

atrapalhavam;

4. Antecipar as eventuais dificuldades em parar de fumar e buscar contorná-las;

5. A abstinência total é a melhor forma de efetivamente parar de fumar; o paciente deve programar-se para

evitar mesmo uma simples tragada;

6. Evitar beber álcool, pois facilita a recaída.

Finalmente vem a fase da manutenção em que seu papel é acompanhá-lo. Acompanhar significa
providenciar um seguimento adequado; a primeira consulta após a parada não pode exceder duas semanas;


as consultas subseqüentes ou telefonemas devem ficar combinados para que o status de não fumante fique

cuidado. 0 médico deve estar preparado para conversar abertamente sobre a recaída e orientar o paciente

sobre essa possibilidade. Não pode nem ficar ofuscado com o eventual sucesso inicial nem desanimado pela

possível recaída. A recaída ocorre com muita freqüência, portanto a melhor atitude do clínico deve ser

pragmática. Se o paciente fumou, deve-se conversar em qual situação isso ocorreu e pensar em estratégias

alternativas. Lembrar o paciente de que a recaída, muito embora indesejável, pode ocorrer, mas que de

forma alguma deve-se desviar do objetivo final de abstinência total. Deve-se parabenizá-lo pelo sucesso de

uma forma clara e com entusiasmo.
REPOSIÇÃO DA NICOTINA
0 objetivo da reposição da nicotina é o de diminuir os sintomas de abstinência, aumentando a adesão do

paciente. Vários estudos têm comprovado a eficácia da reposição da nicotina, mostrando que dobram os
índices de sucesso ao longo dos meses. Os estudos mostram também que um aconselhamento

mínimo por parte do médico é necessário para que o efeito da nicotina ocorra. 0 grupo que mais se beneficia

da terapia de reposição é aquele representado pelos fumantes pesados, ou seja, aqueles que vão apresentar

muitos sintomas de abstinência. Aconselhamos o uso de reposição em todos os pacientes:

a) que fumam mais que 15 cigarros por dia;

b) que fumam seu primeiro cigarro até 60 minutos após acordarem;

c) que apresentaram sintomas de abstinência em tentativas de parar anteriores;

d) que fizeram várias tentativas anteriores para parar de fumar;

e) pacientes altamente motivadas para parar de fumar e que não estão grávidas no momento.
Adesivo de nicotina
0 adesivo permite a absorção da nicotina através da pele; aproximadamente 0,9 mg de nicotina são

absorvidos por hora. Deve ser aplicado logo pela manhã em qualquer região do corpo onde não existam

pêlos. Deve-se orientar o paciente a variar os locais de aplicação para evitar pruridos. Os efeitos colaterais

mais comuns do adesivo incluem insônia, pesadelos, prurido e edema no local da aplicação.
 Todos eles são transitórios. Ainda não está claro se a insônia é sintoma do adesivo ou da

abstinência de nicotina. A duração média do tratamento é de quatro semanas, não devendo ultrapassar 12.

Recomendamos usar o adesivo de 30 mg, e somente no caso de o paciente experimentar algum sintoma

colateral, como náusea, podemos cortá-lo com a tesoura e usar a metade, ou seja, uma dose menor. 0

adesivo só deve ser iniciado no dia seguinte após o abandono do cigarro, ou seja, se eu vou parar de fumar

hoje, eu começo a usar o adesivo amanhã. Não existe necessidade de se fazer um esquema de retirada do

adesivo, ele pode ser retirado abruptamente. Existem dois produtos vendidos no nosso meio o Nicotinel e o

Nicolam.
Goma de mascar de nicotina
A primeira medicação aprovada pelo FDA (1984) para a reposição de nicotina foi o chiclete de nicotina de 2

mg; a formulação de 4 mg que ajuda os pacientes a atingirem uma concentração plasmática mais alta com

menos esforço foi aprovada em 1992. 0 chiclete de nicotina normalmente libera 50% da sua concentração de

nicotina na boca. Assim, 10 a 12 doses por dia vão nos fornecer mais ou menos 10 mg de nicotina por dia do

chiclete de 2 mg e 20 mg do de 4 mg, ou seja, um terço da quantidade de uma pessoa que fuma 30 cigarros

por dia. A absorção do chiclete é diminuída com bebidas ácidas como café. Os efeitos colaterais mais

comuns com o chiclete são cansaço mandibular, soluços e náusea. Existem poucos trabalhos comparando a

eficácia do adesivo versus chiclete, ainda com resultados inconclusivos. 0 cuidado importante no uso do

chiclete é de que o paciente não necessita mascar, o melhor é que ele masque por alguns minutos e deixe o

chiclete entre a bochecha e a gengiva para facilitar a absorção. No nosso meio existe um produto Nicoqom

com 2 mg de nicotina.

Uma estratégia usada, principalmente com pacientes mais dependentes, é aplicar o adesivo de 24 horas e

fornecer-lhes alguns chicletes para que sejam usados se sentirem algum sintoma de abstinência

desconfortável, principalmente "craving". Teoricamente não existe contra-indicação ao uso de reposição de

nicotina aos fumantes, porém não existem trabalhos suficientes em relação a sua reposição em gestantes.

Cabe ao clínico pesar os riscos e os benefícios.
Eficácia
Muitos estudos demonstram redução dos sintomas de abstinência, como ansiedade, irritabilidade, depressão

e dificuldade de concentração com a reposição de nicotina. A orientação feita pelo clínico, associada à

reposição de nicotina, diminuem os índices de recaída a longo prazo. Com a reposição da nicotina, as

porcentagens de abandono do fumo são o dobro das normalmente encontradas.
Situações que dificultam o parar de fumar

a) Ganho de peso: Um grande número de fumantes que param de fumar ganham peso. No geral este ganho

é menor do que 5 kg, mas algumas pessoas podem chegar a 15 kg. As mulheres tendem a ganhar mais peso


do que os homens e isso pode ser um impedimento importante para buscar uma abstinência total em relação

ao fumo. Ao paciente deve-se enfatizar que o benefício em termos de saúde em parar de fumar é muitas

vezes maior do que os riscos de se ganhar transitoriamente alguns quilos a mais. Para os pacientes com

maiores riscos de ganho de peso, aparentemente o chiclete de nicotina é a melhor opção, pois o ganho de

peso é menor. 0 clínico não deve minimizar os riscos de ganho de peso e também não deve dar muita

importância. A busca de uma dieta balanceada, acompanhada de atividades físicas moderadas, aiudam a

controlar o ganho de peso.
b) Sintomas de depressão e ansiedade:
Depressão e ansiedade têm uma prevalência maior em fumantes do que na população geral. Quando esses

pacientes tentam parar de fumar existe uma chance maior de que os sintomas depressivos ou de ansiedade

tornem-se mais intensos e um obstáculo para a abstinência. Nessa situação, o clínico deve considerar a

possibilidade de usar um antidepressivo. Os benzodiazepínicos aparentemente não são muito úteis; a

combinação da reposição de nicotina com um antidepressivo parece ser a mais conveniente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Jack E. Henningfield. Nicotine medications for smoking

cessation. New En£ J Med 1995; 333: 1196-1203.

2. American Psychiatric Association. Practical guideline for the treatment of patients with nicotine

dependence. Am J Psychiatry 1996; 153: 10 (supplement).

3. Fiore MC, Smith SS, Jorenhy DE, Baker TB. The EiTectiveness of the Nicotine Patch for Smoking

Cessation. JAMA 1994; 271: 1940-1948.

4. E3enito AC. Meta Analytical Review of the Nicotine Chewing Gum in Smoking Treatment Programs.

Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 61: 822-829.

5. U.S. Department of Health and Human Services.

Smoking Cessation. Clinical Practice Guideline. 1996.