O delirium tremens caracteriza-se por um quadro confusional agudo de natureza orgânica, flutuante e autolimitado Inicia-se cerca de 72 horas após a última dose e dura cerca de 2 a 6 dias.
É uma condição de urgência médica, associada a risco significativo de morte, porém, com opções rápidas e eficazes de tratamento.
O delirium tremens é uma complicação da síndrome de
abstinência do álcool (SAA). Desde modo, ele é invariavelmente acompanhado por sintomas de hiperatividade autonômica. Além disso, há associação com distúrbios do sono (insônia, agitação noturna), psicomotores (inquietação ou letargia) e emocionais (ansiedade, medo, depressão, irritabilidade, raiva, apatia).
QUADRO 2.7: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESSENCIAIS DO DELIRIUM .
(1) Rebaixamento do nível de consciência
Prejuízo da capacidade de focar e manter a atenção
(2) Desorientação do tempo e espaço
Falsos reconhecimentos de locais e pessoas
(3) Distúrbios da representação
Alucinações visuais, auditivas e tateis
(4) Causa orgânica
Há sempre uma explicação fisiopatológica plausível
(5) Natureza flutuante do nível de consciência
Piora no fim do dia (sundowning)
(6) Curso autolimitado
Desaparecimento espontâneo dos sintomas
FONTE: APA. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. NY: APA; 1999.
Delirium
: Rebaixamento do nível de consciência, levando a alterações cognitivas (desorientação temporo-espacial) e da representação (alucinações). Ele se desenvolve a partir de uma condição médica geral, de natureza orgânica.
A sintomatologia habitual, em graus variados de intensidade, caracteriza-se por estado confusional flutuante, com estreitamento do campo vivencial e marcado por desorientação
temporal e espacial, prejuízo da memória de fixação (fatos recentes), desagregação do pensamento, alucinações e delírios, que se somam aos sinais e sintomas de abstinência iniciais (tremor, inquietação/agitação psicomotora, insônia, sudorese, febre leve, taquicardia, excitação autonômica pronunciada,...).
O afeto é lábil, marcado por estados ansiedade e temor, podendo haver depressão, raiva, euforia ou apatia, com mudanças repentinas e imprevisíveis de um estado para o outro (labilidade afetiva).
O quadro alucinatório clássico é visual: insetos e pequenos animais, mas pode haver também formas táteis, com sensação de insetos e animais caminhando pelo corpo do paciente e formas auditivas, que vão de ruídos e sons primários a vozes de natureza persecutória. Os pacientes com quadros ilusionais tomam objetos por animais (p.e. o equipo do soro é uma cobra) e identificam pessoas erradamente (falsos reconhecimentos).
A reação afetiva à experiência alucinatória é congruente e geralmente marcada por ansiedade intensa (terror) e agitação.
Os delírios podem ser sistematizados ou não.
Diagnóstico diferencial
possui sempre uma base orgânica, ou seja, a história clínica, o exame físico, laboratorial e/ou de imagem são capazes de relacionar o delirium a uma condição médica geral
No caso da SAA, tais combinações devem ser sempre aventadas e investigadas. De maneira geral, todas as condições médicas capazes de causar delirium são complicações possíveis do uso prolongado e intenso do álcool ou da síndrome de abstinência do mesmo.
Apenas para citar alguns exemplos, o uso indevido de álcool está associado a quedas (TCE), doenças vasculares (hipertensão arterial, AVC, IAM) e convulsões. Há risco de hepatopatias (hepatite, esteatose, cirrose), endocrinopatias (pancreatite, pseudocushing, ...), infarto do miocárdio, neoplasias e hipotermia. A redução do consumo de alimentos
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
* Traumatismo cranio-encefálico (TCE)
* Convulsões
* Estado pós-ictal
* Doenças vasculares (p.e. encefalopatia hipertensiva)
* Doenças degenerativas
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
* Insuficiência renal (p.e. uremia)
* Insuficiência hepática (p.e. encefalopatia hepática)
* Anemia
* Hipóxia
* Hipoglicemia
* Deficiência de tiamina (encefalopatia de Wernicke)
* Endocrinopatias
* Distúrbios hidroeletrolíticos
* Distúrbios do equilíbrio ácido-básico
DISTÚRBIOS CÁRDIO-PULMONARES
* Infarto do miocárdio
* Insuficiência cardíaca congestiva
* Arritmia cardíaca
* Choque
* Insuficiência respiratória
DOENÇAS SISTÊMICAS
* Infecções
* Neoplasias
* Trauma severo
* Privação sensorial
* Hipo / hipertermia
* Estados pós-operatórios
INTOXICAÇÃO OU ABSTINÊNCIA
* substâncias psicoativas
álcool, anfetaminas, canábis, cocaína, alucinógenos, inalantes, opióides, sedativos, hipnóticos e outros
* medicamentos
anestésicos, analgésicos, anti-asmáticos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, alguns antibióticos, antiparkinsonianos, corticoesteróides, relaxantes musculares, imunossupressivos, lítio, anticolinérgicos.
* toxinas
anticolinesterase, insecticidas organofosforados, monóxido de carbono, dióxido de carbono, substâncias voláteis (solventes, gasolina,...)
Álcool e alcoolismo
Efeitos adversos ao sistema nervoso
Farmacológicos
Efeitos tóxicos diretos
Síndrome de abstinência
Déficit nutricional
Hepatopatias Traumatismo craniano
Outras causas
ESPECÍFICOS
Devem ser solicitados de acordo com a investigação clínica.
(1) Exames de sangue
* sorologia para sífilis
venereal disease research labortory - VDRL
* sorologia para HIV (ELISA)
* pesquisa de metais pesados
* pesquisa de medicamentos
* níveis séricos de B12, folatos
* células LE / anticorpos antinucleo (ANA)
(2) pesquisa de drogas psicotrópicas na urina
(3) Urocultura
(4) Hemocultura
(5) Punção lombar (líquor cefaloraquidiano)
(6) Tomografia computadorizada do cérebro
(7) Ressonância nuclear magnética do cérebro
(8) Eletroencefalograma
BÁSICOS
Devem ser solicitados para todos os pacientes com delirium.
(1) Exames de sangue
* hemograma completo
* sódio, potássio, cálcio e magnésio
* uréia / creatinina
* glicemia
* TGO / TGO / GGT
* bilirrubinas totais e frações
* albumina
* fosfatase alcalina
(2) Eletrocardiograma
(3) RX de tórax
(4) Urina I
QUADRO 2.10: CAUSAS REVERSÍVEIS DE
DELIRIUM QUE REQUEREM ATENÇÃO IMEDIATA.
HIPOGLICEMIA
Conduta:
Tiamina 100mg (EV) - antecedendo à glicose
Glicose 50% 50ml (EV)
HIPÓXIA
Diagnóstico:
Possui várias causas, tais como pneumonia, doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas, cardiopatias,hipotensão severa, anemia, envenenamento por monóxido de carbono
Conduta:
Disponibilizar oxigênio imediatamente
Intervenção sobre a causa base
HIPERTERMIA
Diagnóstico:
Temperatura acima de 40,5°.
Conduta:
Resfriamento rápido.
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
Diagnóstico:
Pode ser confirmado ou presumido
Conduta:
Tiamina 100mg (EV), seguida de aplicações diárias por
via endovenosa, intramuscular ou oral
(vide a seção “síndrome de Wernicke - Korsakoff”).
DELIRIUM ANTICOLINÉRGICO
Uma causa de delirium freqüentemente não
diagnosticada.
Diagnóstico:
Confirmar a utilização terapêutica ou abusiva de
anticolinérgicos.
Conduta:
Suspender o fator causal
Em casos graves, considerar o uso de fisostigmina
Prevenção
No manejo da agitação e insônia da SAA / delirium
tremens evitar o uso de medicamentos com ação
anticolinérgica, tais como a prometazina, clorpromazina,
levomepromazina e tioridazina. Antidepressivos como
a amitriptilina (apesar de não indicada para estas
ocasiões) também possuem ação anticolinérgica
importante.
(quantitativa e qualitativamente) pode ocasionar deficiências
vitamínicas, anemias carenciais e hipoglicemia. Por fim, a
combinação entre hepatopatia e sub / desnutrição pode
prejudicar a eficácia do sistema imunológico, aumentando os
riscos de infecção.
Desde modo, considerando o usuário crônico de álcool, é
importante averiguar se além do delirium tremens, outras
complicações ocasionadas pelo consumo também estão
provocando alterações no funcionamento mental (figura 2.3).
Além da história clínica e do exame físico, exames laboratoriais
e de imagem podem ser úteis nesta etapa (quadro 2.9). Um
dos objetivos desta etapa é a descoberta de causas reversíveis
de delirium e a prevenção de complicações a partir do rápido
tratamento destes distúrbios. Os mais importantes são:
hipoglicemia, hipóxia / anóxia, hipertensão e deficiência de
tiamina (quadro 2.10).
Geralmente, os sintomas de delirium podem durar de alguns
dias a mais de dois meses. No caso da SAA complicada,
espera-se que o quadro não se arraste por mais de dez dias.
Assim, a permanência de sintomas após este período sugere
a presença de outra causa orgânica além da SAA.
Tratamento
O delirium tremens é indicação absoluta de internação. Os
pacientes devem passar pela mesma avaliação diagnóstica e
receber o mesmo tratamento suportivo não-farmacológico
descrito para os casos de SAA leve: permanência em ambiente
à meia-luz, desprovido de estímulos audio-visuais. Ao
entardecer ou em ambientes pouco iluminados, pode haver
piora do estado confusional, fenômeno conhecido por
sundowning. Em casos de agitação e confusão extremas é
necessário fazer a contenção mecânica (quadro 2.11), visando
à prevenção de auto / heteroagressividade.
As primeiras intervenções devem estar voltadas para as
condições agudas que normalmente acompanham os casos
graves de SAA / delirium tremens e são capazes de colocar a vida do paciente em risco. Muitas vezes, elas são
tratadas sintomaticamente, antes da determinação da etiologia específica e definitiva. É o caso das causas reversíveis
FONTE: APA. Practice guideline for the treatment of
patients with delirium. NY: APA; 1999.
CADERNOS DO AMBULATÓRIO DO QUINTO ANO 2005; 1(SUPL 1): 1 - 30. 21
de delirium citadas anteriormente (quadro 2.10). Além
das causas reversíveis de delirium, patologias primárias
ou secundárias à SAA, tais como hipertensão arterial
sistêmica (HAS), diabetes mellitus e infecções devem
receber as condutas indicadas para cada caso e situação.
No caso específico da hipoglicemia, vale relembrar que
a encefalopatia de Wernicke é uma contra-indicação à
administração de glicose. Por sua vez, a hipoglicemia
também provoca delirium, representa um risco de morte
considerável e por isso requerer aplicação imediata de
glicose. Para evitar que uma conduta atrapalhe a outra,
é importante descartar rapidamente a hipoglicemia
(ponta de dedo ou glicofita) e em caso positivo, aplicar
tiamina endovenosa antes da administração de glicose.
A segurança do paciente e daqueles que o cercam é
importante para o bom andamento do tratamento e para
a prevenção de acidentes e complicações. Deste modo,
o estado confusional deve ser bem avaliado e monitorado durante toda a internação. Além disso, condutas
desagregadas, agressivas e suicidas requerem algumas vezes restrição física, visando a salvaguardar a integridade
do paciente e de terceiros (quadro 2.11). Habitualmente, a fase inicial do tratamento acontece em salas de
emergência ou em enfermarias, onde o paciente já se encontrava por algum outro motivo. Em ambos os locais, o
médico muitas vezes não cosegue monitorar a evolução do delirium intensivamente. Por outro lado, quadro
confusional é oscilante e nos primeiros dias tende a piorar. Desse modo, a equipe de enfermagem deve estar bem
orientada na detecção de sinais e sintomas de piora, para que novas condutas médicas possam ser introduzidas
prontamente.
A família do paciente deve ser orientada acerca da natureza (orgânica, relacionada ao consumo crônico e intenso
de álcool) e evolução da doença (flutuante e autolimitada) e encorajada a assumir um papel atuante no tratamento
da dependência do mesmo após a alta. A sintomatologia intensa do delirium tremens costuma deixar a família e
amigos bastante impressionados. O uso de álcool, então, torna-se uma coisa ‘mais séria’, ‘digna de tratamento’ e
não apenas um ‘exercício de vagabundagem e fraqueza moral’. Por isso, a internação para o tratamento do
delirium se torna um bom momento para motivar a todos para o tratamento. Por fim, o paciente deve receber alta
com consulta ambulatorial marcada para o tratamento da dependência do álcool.
A farmacoterapia do tratamento do delirium tremens tem dois objetivos principais: [1] o tratamento da hiperatividade
glutamatérgica, desencadeadora do quadro autonômico e [2] o manejo da inquietação e dos sintomas psicóticos. A
encefalopatia de Wernicke é um diagnóstico presumido e será tratada mesmo com a presença de apenas um dos
sintomas da tríade. Convulsões devem ser tratadas de acordo com as condutas expostas anteriormente.
FONTE: Laranjeira R, Nicastri S, Jerônimo C, Marques ACPR.
Consenso sobre síndrome de abstinência do álcool e seu
tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr 2000; 22(2): 62-71.
QUADRO 2.11: A CONTENÇÃO FÍSICA.
Os pacientes agitados e violentos devem ser contidos, se
não forem suscetíveis à intervenção verbal. A contenção
deve ser feita por uma equipe treinada, preferivelmente com
quatro ou cinco pessoas. É muito importante explicar ao
paciente o motivo da contenção.
Os pacientes devem ser contidos com as pernas bem
afastadas e com um braço preso em um lado e o outro preso
sobre a sua cabeça. A contenção deve ser feita de modo que
as medicações possam ser administradas. A cabeça do
paciente deve estar levemente levantada para diminuir a
sensação de vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de
aspiração.
A contenção deve ser removida, uma de cada vez a cada
cinco minutos, assim que o paciente seja medicado e
apresente melhora do quadro de agitação. Todo o
procedimento deve ser documentado em prontuário.
22 CADERNOS DO AMBULATÓRIO DO QUINTO ANO 2005; 1(SUPL 1): 1 - 30.
Os benzodiazepínicos (BDZ), por sua
tolerância cruzada com o álcool (figura 1.4)
são o tratamento de escolha. Além disso,
sua ação relaxante muscular, ansiolítica e
anticonvulsivante alivia sintomas e previne
complicações.
Devido a intensidade do quadro autonômico
presente nas SAA (com ou sem delirium),
faz necessária uma sedação rápida e
intensa. A via oral deve ser
preferencialmente escolhida. Quando a via
endovenosa for a única possível, deve-se
evitar a administração no soro fisiológico
ou glicosado, pois a estabilidade dos BDZ
nessas soluções é pobre. A melhor
alternativa é a via endovenosa direta, com
administração lenta (5mg de diazepam a
cada 2 minutos), para evitar o risco de
parada respiratória.
O tratamento com BDZ se incia com uma
dose de 20mg de diazepam, seguida por suplementações de 10mg até a sedação leve. Habitualmente, doses entre
80 e 120mg são suficentes para tal propósito. No entanto, doses acima de 300mg de diazepam podem ser atingidas
em pacientes com quadros mais graves e floridos. A velocidade da administração deve ser espaçada em pacientes
com complicações hepáticas ou renais. Quando a dose de sedação estável é atingida, a mesma deve ser fracionada
em quatro ou mais tomadas diárias e retirada ao longo de 7 - 10 dias (cerca de 20% ao dia).
Os antipsicóticos ou neurolépticos podem ser utilizados para melhorar a agitação psicomotora e os sintomas
psicóticos. Além disso, a associação entre neurolépticos e BDZ diminui a dose administrada deste último (menos
efeitos colaterais) e diminui o tempo de duração do delirium. Os neurolépticos clorpromazina e levomepromazina,
apesar de mais sedativos, diminuem significativamente o limiar convulsivo e possuem propriedades anticolinérgicas
(risco de delirium colinérgico). Dest e modo, estão contra-indicados nessa situação. A conduta neuroléptica de
escolha nesse caso é a aplicação de haloperidol. Nos países europeus e nos Estados Unidos há o hábito de
administrá-los por via endovenosa: 3mg de haloperidol e 0,5 - 1,0mg de lorazepam, com doses adicionais a cada
vinte minutos, até o desaparecimento dos sintomas. No Brasil, a via intramuscular é a mais utilizada: 5mg de
haloperidol, repetindo a aplicação a cada hora, até o controle dos sintomas (máximo de 20mg). O limite de dose,
aqui, visa à prevenção de complicações como distonia aguda, parkinsonismo, acatisia e síndrome neuroléptica
maligna, não havendo risco de overdose. A continuação do tratamento deve ser avaliado diariamente e pode ser
suspenso tão logo os sintomas desapareçam e a dose de BDZ esteja bem estabilizada.
QUADRO 2.12: PRESCRIÇÃO PARA PACIENTES COM SAA
COMPLICADA POR DELIRIUM TREMENS.
1. Jejum / Dieta leve (1)
2. Soro fisiológico 0,9% 500ml (EV) 8/8h (2)
Complexo B 1 ampola
3. Diazepam 10 mg (VO) (3)
2 comprimido no início da administração, seguidos por
1 comprimido de 30 / 30’ até a sedação leve.
A dose total deve ser fracionada em quadro ou mais doses.
Diminuir 20% da dose diariamente até a suspensão da mesma.
4. Tiamina 100mg (IM) (4)
1 ampola por 7 - 10 dias
A partir do 8 - 11° dia: 1 cp de 300mg (VO) às refeições
5. Magnésio 50% (IM)
1 ampola de 2ml - se houver hipomagnesemia
6. Haloperidol 5 mg (IM) (5)
1 ampola em caso de agitação psicomotora
7. Propiciar um ambiente calmo, confortável, com pouca
estimulação de luz e som.
FONTE: Laranjeira R, Jerônimo C, Marques ACPR et al. Consenso sobre a
SAA e seu tratamento. Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2): 62-71.
(1) Dependendo do nível de consciência e da sedação.
(2) Nível basal de reposição. Considerar e repor perdas hídricas, tais como as
resultante da sudorese, da diarréia, ... Corrigir (se houver) os distúrbios
hidro-eletrolícos, após a chegda dos exames laboratoriais.
(3) A prescrição de BDZ depende da gravidade dos sintomas. A presença de sintomas
ou de sedação são os parâmetros para o aumento ou diminuição da dose. Assim
que se encontrar uma dose estável, ou seja, aquela que elimina todos os sintomas
sem sedar o paciente, a mesma deve ser descontinuada ao longo de 7 a10 dias. A
prescrição de clordiazepóxido ou lorazepam deve ser feita na dose-equivalência de
diazepam prescrita (quadro 11).
(4) Administração EV na vigência da tríade (quadro 2.5).
(5) Repetir a administração a cada hora, caso a agitação persista (máximo: 20mg).
CADERNOS DO AMBULATÓRIO DO QUINTO ANO 2005; 1(SUPL 1): 1 - 30. 23
Alguns serviços utilizam bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, propanolol) e agonista alfa2-adrenérgicos
(clonidina) para diminuir a taquicardia, a sudorese e oa tremores observados na síndrome de abstinência. Não há,
porém, consenso, tampouco protocolos específicos que justifiquem tal procedimento de rotina, ficando a indicação
para situações em que o clínico julge essencial o controle de tais sinais e sintomas.
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